直指兩大問題！在全國落地開花的“惠民保”，銀保監會出手規範！

6月2日，銀保監會發布《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》（《通知》），目的在於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的開展。《通知》從參與城市定製型商業醫療保險業務的保險公司主體出發，對城市定製型商業醫療保險業務開展提出了四點要求。

《通知》裏説的城市定製型商業醫療保險業務就是我們所瞭解的“惠民保”。據銀保監會相關部門介紹，2020年共有23省82個地區179個地市推出城市定製型醫療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

銀保監會直指“惠民保”兩大問題

據業內人士介紹， 目前大多數城市推廣的“惠民保”與百萬醫療保險內容類似，屬於住院型醫療補充類保險，相比於普通商業醫療險具有核保寬鬆、保費低廉的特點。

銀保監會相關部門負責人介紹，由於大多數項目剛啓動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，地方定製型補充醫療保險快速增長的同時也存在一些問題。

首先，部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，並未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。其次，定製醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接並完成一站式結算，同時對線下客户諮詢、理賠等服務能力也有較高要求；目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。

一位不願具名的業內人士直言，銀保監會提出的問題一針見血。“很多保險業、醫藥服務業主體參與‘惠民保’的初衷是獲客，因此利用低定價的運營思路。”上述業內人士表示，“實際上，持續性低定價就意味着相關參與主體是虧損的。”

“惠民保”的保險方式是否能持續就要打個問號。

以2015年上線的深圳“惠民保”為例，在上線之初承保公司將每人每年收費金額定為20元，但是兩年的賠付額超過保費收入8000萬元；2019年承保公司將保費提高至每人每年30元，依然處於虧損狀態，當年保費收入2.25億元，賠付額則超過2.3億元。

此外， “惠民保”的運營最佳模式是以該產品為入口，打通診療、購藥到支付的醫療流程全閉環生態。這不僅能促進商業保險和醫保的深度融合，為保險業提供新的業務藍海，也吸引更多科技企業參與其中。例如，“京惠保”等產品就為達到標準的患者提供線上診療、線下購藥、送藥到家的服務。這其中，給了擁有DTP（Direct to Patient）藥房的第三方服務企業更多參與的機會。

但上述業內人士表示，目前大部分第三方平台提供的服務差別並不大，大都從保險公司的保費收入中獲得一部分的渠道收入。

此外，不少地區還出現了“一城多個產品”的情況，而且這些產品與當地醫保也並未有深度的聯繫。

江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清近日撰文稱，“惠民保”畢竟只是一款短期健康醫療險，在實際操作中，大部分用户享受不到或者享受的只是不高的待遇保障，續保率就會大大下降。接下來的結果，只可能是健康體陸續離開，留下來的都是一些高風險、高賠額的非健康體，導致賠付率越來越高，從而形成惡性循環，正常的運營將難以為繼。

海通證券也發佈研報表示，“惠民保”作為1年期產品，保險公司可以針對實際賠付情況、綜合市場對於價格調整的輿情風險，將價格控制在一個合理的盈虧範圍之內，保證“惠民保”的可持續性。

對“惠民保”參與主體提出四點要求

 銀保監會相關部門負責人表示，城市定製型醫療保險的地域特徵很強，目前出現了一城多個項目的情況。銀保監會表示，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特徵，基於當地經濟發展水平、基本醫保和大病保險等有關數據，契合當地羣眾實際醫療保障需求。“保險公司應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則開展定製醫療保險相關業務。”

對此，《通知》對參與城市定製型商業醫療保險業務的主體提出了四點要求：

1.強化依法合規。要求保險公司按照商業保險經營規律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規範業務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。

2.壓實主體責任。總公司對開展定製醫療保險業務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統一管理，規範業務流程，完善內部問責機制。

3.明確監管要求。加大日常監管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為重點查處，維護市場秩序，保障業務平穩運行。

4.加強行業自律。鼓勵行業協會發揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定製醫療保險服務規範，搭建行業交流平台。