每年的 11 月 14 日是世界糖尿病日，今年世界糖尿病日的主題是“瞭解風險，瞭解應對”。下面就讓我們通過兩個實例來一起了解一下糖尿病的常見併發症及糖尿病管理中有哪些重要目標。
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出了多年糖尿病門診，見過各式各樣的患者，其中有兩位患者給我留下了很深的印象：一位是病史 20 年的老教授，一位是病史 20 年的中年經理。
前者自從診斷糖尿病初期就開始服用降糖藥治療，嚴格按照醫生的要求飲食控制、堅持運動、監測血糖和定期檢查，20 年過去了，他依然應用最初的藥物和最初的劑量，沒有任何糖尿病併發症出現；後者在發病早期不重視，導致他在得病的第 15 年出現了眼底大面積出血，經過眼科醫生的多次手術治療才勉強保住了一點點視力。
這兩個病例向我們展示了“嚴格控制血糖和血糖控制不佳”的兩種截然不同的臨牀結局。
近年來，中國糖尿病患病率顯著升高，成人糖尿病的患病率高達 11.2%，已成為全球糖尿病患病人數最多的國家。糖尿病是一類以高血糖為特徵的慢性代謝性疾病，嚴格控制血糖可降低糖尿病患者發生微血管、大血管和神經病變的風險。
很多患者都認為只要沒有症狀就代表沒有併發症，這是非常錯誤的認識，因為血糖水平的輕度升高對於大多數人來説，還不足以引起嚴重的症狀，而各種併發症早期也沒有明顯的臨牀表現，但是一旦有了典型的症狀可能就已經不是早期了。那麼，如何才能有效地預防糖尿病併發症的發生和發展呢？
糖尿病有哪些常見併發症
糖尿病常見的慢性併發症主要包括大血管、微血管和神經病變，其中心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病視網膜病變（DR）是成人失明的首要原因，糖尿病腎病（DKD）是終末期腎病的首要原因，糖尿病神經病變是非創傷性遠端截肢的首要原因。
心血管疾病
糖尿病患者發生心血管疾病的風險增加 2～4 倍，而糖尿病也是心血管疾病的獨立危險因素。
實際上，單純嚴格控制血糖對減少 2 型糖尿病患者的心血管疾病發生及其死亡風險作用有限，尤其是病程長、年齡大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管危險因素的患者。
只有對多重危險因素的綜合干預才能顯著改善糖尿病患者心血管疾病的發生和死亡風險。糖尿病確診時及以後，應至少每年評估 1 次心血管疾病的危險因素，評估的內容包括心血管病史、年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖特別是腹型肥胖、早發心血管疾病家族史、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(可導致卒中)。
糖尿病腎病
中國有 20%～40%的糖尿病患者合併糖尿病腎病。2 型糖尿病患者在診斷時就應進行腎臟病變的篩查，以後每年應至少篩查 1 次，包括尿常規、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐 （計算腎小球濾過率）。1 型糖尿病患者一般5年後才會發生糖尿病腎病。
患者如果出現一些病情變化，需要考慮去腎臟科進一步治療，比如糖尿病腎病進展至 4～5 期，腎小球濾過率短期內迅速下降、蛋白尿短期內迅速增加、腎臟影像學表現異常、合併難治性高血壓等。
糖尿病視網膜病變
2 型糖尿病患者應在診斷後進行首次眼病篩查。1 型糖尿病患者在診斷後的 5 年內應進行綜合性眼病檢查。無糖尿病視網膜病變者以後至少每 1～2 年複查 1 次，有糖尿病視網膜病變者則應提高檢查頻率。
糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病具有較強相關性，建議 2 型糖尿病患者發生糖尿病腎病時進行糖尿病視網膜病變篩查。對於篩查中發現的中度及中度以上的非增殖性糖尿病視網膜病變及增殖性糖尿病視網膜病變患者都應由眼科醫師進行進一步診治。
糖尿病神經病變
糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症，包括瀰漫性神經病變、單神經病變、神經根病變和自主神經病變。2 型糖尿病確診時、1 型糖尿病在診斷後 5 年應進行糖尿病神經病變篩查，隨後至少每年篩查 1 次。
有典型症狀者易於發現和診斷，最常見的早期症狀包括疼痛和感覺異常等，但高達 50%的患者可能無症狀，這需要通過體格檢查和神經電生理檢查來早期發現。
糖尿病下肢動脈病變和糖尿病足
下肢動脈病變（LEAD）是外周動脈疾病的一個組成成分，表現為下肢動脈的狹窄或閉塞。糖尿病患者與非糖尿病患者相比，發生下肢動脈病變的危險性增加 2 倍，且患病率隨着年齡的增長而升高。
對於 50 歲以上的糖尿病患者，應該常規進行下肢動脈病變的篩查，對於伴有下肢動脈病變發病危險因素(如合併心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程 5 年以上)的糖尿病患者應該至少每年篩查 1 次。
糖尿病足通常是在下肢動脈病變和神經病變基礎上，出現了足部的感染、潰瘍和組織的破壞，後果極為嚴重，因此，對所有糖尿病患者每年都要進行全面的足部檢查，評估目前神經病變的症狀和下肢血管疾病以確定潰瘍和截肢的危險因素。
糖尿病管理中有哪些重要目標
2 型糖尿病患者常合併代謝綜合徵的一個或多個組分，如高血壓、血脂異常、肥胖等，使 2 型糖尿病併發症的發生風險、進展速度及危害顯著增加。因此，2 型糖尿病的治療應該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂和體重的控制。
血糖目標
目前在臨牀上反映血糖控制狀況的最主要的指標是糖化血紅蛋白（HbA1c），它代表的是患者最近 3 個月的平均血糖水平。
糖化血紅蛋白控制目標應遵循個體化原則，需要根據患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理，指南推薦大多數非妊娠成年 2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制目標為＜7%，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的 2 型糖尿病患者可採取更嚴格的糖化血紅蛋白控制目標，如＜6.5%；而對於年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管併發症或嚴重合並症的患者則需要採取更為寬泛的控制目標，如 7.5%～8.0%。
當然，糖化血紅蛋白不是萬能的，我們還需要日常的自我血糖監測，也就是通過血糖儀進行手指血糖的監測，空腹血糖的控制目標為 4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖目標為＜10.0mmol/L，和糖化血紅蛋白一樣，手指血糖的控制目標也需要個體化。
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血壓目標
糖尿病患者的血壓控制目標也要個體化，一般糖尿病患者合併高血壓，降壓目標為＜130/80mmHg。老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可確定相對寬鬆的降壓目標值。
當糖尿病患者的血壓水平＞120/80mmHg 時，即應開始生活方式干預以預防高血壓的發生，當血壓≥140/90mmHg 可考慮開始降壓藥物治療。血壓≥160/100mmHg 或高於目標值 20/10mmHg 時應立即開始降壓藥物治療，並應用聯合治療方案。
血脂目標
降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平可顯著降低糖尿病患者大血管病變和死亡風險，是糖尿病調脂治療的主要目標。降低低密度脂蛋白膽固醇是首要目標，依據患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險高低，將低密度脂蛋白膽固醇降至目標值。
對於動脈粥樣硬化性心血管疾病極高危的患者，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標是＜1.8mmol/L，動脈粥樣硬化性心血管疾病高危的患者，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標是＜2.6mmol/L。糖尿病患者每年至少應檢查1次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇）。
接受調脂藥物治療者，4～12 周後檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過複查血脂瞭解患者對降脂藥的反應，及早發現藥物的不良反應，根據需要每 3～12 個月重複 1 次。
體重管理
2 型糖尿病患者常伴有超重和肥胖，肥胖與胰島素抵抗密切相關，影響糖尿病的血糖控制，也會進一步增加 2 型糖尿病患者的心血管疾病發生風險。
超重和肥胖糖尿病患者的短期減重目標為在 3～6 個月內減輕體重的 5%～10%，這一部分患者選擇降糖藥物時應當綜合考慮藥物對體重的影響，並儘量減少增加體重的降糖藥物，部分患者可考慮應用減重藥物。
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肥胖的成人 2 型糖尿病患者首先採取生活方式及藥物治療，對於減重不成功同時伴有血糖控制不佳者也可考慮代謝手術治療。
目前，糖尿病仍是一種長期慢性的不可治癒的疾病，隨着病程的延長，胰島功能的逐漸下降和血糖控制不佳，給患者帶來的最大危害是各種併發症，而在糖尿病的管理中，患者的日常行為和自我管理能力是影響糖尿病控制狀況的關鍵因素之一。
對於各種糖尿病併發症，我們一定要謹記“早期發現、早期處理”，如果每一位患者對於糖尿病的規範管理都有正確的認識，科學合理地管理血糖，就能像我開篇提到的那位老教授一樣，即使經過 20 年或更長的糖尿病病程，也依然能夠保持着“健康”的狀態。
參考文獻
[1]中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中華糖尿病雜誌,2021,13(4):311-409.
[2]Ji L, Hu D, Pan C, et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J]. Am J Med, 2013, 126(10): 925. e11‐22.
[3]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al.2018 AHA/ACC/ AACVPR /AAPA /ABC /ACPM /ADA /AGS /APhA /ASPC/NLA/ PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(24):e285‐e350.
[4]Zhang L, Long J, Jiang W, et al. Trends in chronic kidney disease in China[J]. N Engl J Med, 2016, 375(9):905‐906.
[5]American Diabetes Association. 11. Microvascular complications and foot care: standards of medical care in diabetes‐2020[J]. Diabetes Care, 2020, 43 Suppl 1: S135‐S151.
策劃製作
出品 | 中華醫學會
作者丨劉冰 首都醫科大學附屬北京友誼醫院內分泌科 副主任醫師
審核丨袁明霞 首都醫科大學附屬北京友誼醫院內分泌科 主任醫師