現在很多醫生在治療婦科疾病的時候，都會採用宮腔鏡手術。因為其恢復快、痛苦小、效果好的優點，而受到了很多患者的青睞。然而此種手術也有一定的風險，下面講述一下此類手術的特點及預防措施。
膨宮介質的理想特性如下：
●提供清晰的視野
●絕緣(避免電烙術引起損傷)
●價格低廉
由於膨宮介質會被人體吸收，所以還應具備以下特性：
●無毒性
●低致敏性
●非溶血性
●等滲
●可迅速從體內清除
膨宮液的種類
可以是電解質液(如生理鹽水、乳酸林格氏液)，也可以是非電解質溶液(如甘氨酸、山梨醇、甘露醇)。膨宮液的選擇取決於計劃的操作是診斷性還是治療性，以及術者對設備的選擇(即單極或雙極電刀)。如果使用不當，每種膨宮液都可能導致併發症。
電解質溶液 — 有兩種類型的低黏性膨宮介質，即含電解質的和不含電解質的。含電解質的膨宮液(包括生理鹽水和乳酸林格氏液)可導電，因此不能用於單極電刀，但是可用於機械性分碎術、機械性組織移除術、激光術或者雙極電刀。非電解質溶液包括5%葡萄糖溶液、1.5%甘氨酸溶液、3%山梨醇溶液和5%甘露醇溶液，可用於單極能源裝置。
用於宮腔鏡的電解質溶液是等滲的，因此不會擾亂細胞內液和細胞外液之間的滲透平衡。雖然液體吸收的風險主要發生於非電解質溶液，但大量電解質液滲入血管也會導致液體過剩(如肺水腫或充血性心力衰竭)。
非電解質溶液 — 最常用於宮腔鏡檢查的非電解質溶液有：1.5%甘氨酸溶液，3%山梨醇溶液和5%甘露醇溶液。每種都有其各自不同的特性，並且通過不同的機制代謝。這些膨宮液的生理特性詳見其他專題。宮腔鏡檢查中，各種非電解質溶液如果被大量吸收都可引起低鈉血癥。與其他非電解質溶液不同，甘露醇是等滲液，但並不常用，因為宮腔鏡檢查中常用的液體介質規格為3L袋裝，而目前無規格為3L袋裝的甘露醇製品。
併發症和不良反應
液體過剩的預防 — 遵守下列幾個手術原則可預防液體過剩和電解質失衡：
●儘可能使用等滲電解質溶液。
●限制術前靜脈入液量。
●建議麻醉以儘量減少術中用液量，尤其是切除大肌瘤或進行深部宮腔鏡切除時。
●密切監測液體損耗，在達到預設的閾值時應暫停操作並評估液體相關併發症。
●維持最低宮內液體壓力以獲得最佳視野。瞭解患者的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)，因為宮內壓高於MAP才能獲得最佳視野。雖然通常將宮內液體壓力設定為70-80mmHg即可，但有時可能需要提高至125-150mmHg。
●控制手術時間在1小時內。
液體過剩的診斷和處理 — 有研究報道，在膨宮液損耗量為500-1000mL時會出現非電解質溶液過剩的嚴重併發症，並且更常見於有合併症(如心臟疾病和腎病)或高齡的患者。
對於含電解質的膨宮液，終止操作的標準如下：
●對於無合併症的年輕患者，液體吸收量達2500mL時終止操作；有數據表明，進入血管內的液體超過1000mL會增加發生氣體栓塞的風險。
●對於其他患者，應根據其心血管狀況或其他合併症情況確定個體化的閾值。可能需設定為750mL。
如果手術操作是在急救及實驗輔助設備有限的門診實施的，可以在較低的閾值停止膨宮液注入。另外，一旦發生子宮穿孔，應該終止所有操作，因為大量液體會迅速經腹膜腔進入循環，壓迫大血管和造成呼吸受損。
如果達到停止操作的標準，應採取以下步驟評估患者：
(1)停止操作—停止注入膨宮液，撤去所有手術器械；如果有活動性出血，可以向宮腔內置入10-30mL的Foley導尿管並充氣，若6-8小時後血流動力學穩定且出血停止，可將其取出。當子宮由於肌瘤或子宮腺肌病而增大，可能需使用更大的宮內球囊，如用於產後出血的Bakri球囊。應避免過度擴張宮腔，從而儘可能降低子宮破裂的風險。
(2)詢問沒有接受鎮靜或全身麻醉的患者是否出現容量負荷過度、低鈉血癥或甘氨酸毒性相關症狀—噁心、頭痛、視覺障礙、面頸部刺痛或燒灼感、胸痛及呼吸急促，這些症狀提示需快速靜脈給予呋塞米治療容量負荷過度，以及監測利尿的尿量。
(3)評估血流動力學狀態—生命徵、中心靜脈壓及氧飽和度
(4)評估精神、呼吸和心血管狀態。
(5)進行實驗室檢查—血細胞比容、血小板、血尿素氮、血肌酐、血鈉、血鉀、血碳酸氫鹽、血氯、血糖、血氨(甘氨酸被代謝為氨)及血漿滲透壓。
應根據患者的共存疾病情況對其進行個體化評估。例如，有肝臟疾病的患者中，出現甘氨酸代謝為氨導致的後遺症風險更高。每種膨宮介質的代謝產物如附表所示。
有過量的液體損耗但沒有表現出液體過剩症狀或體徵的患者可予以觀察，但必須在術後繼續觀察。或者，可提前靜脈給予呋塞米。血漿稀釋在液體注入後約15-20分鐘達到高峯，但液體和電解質的變化隨後會持續數小時。
如果懷疑發生膨宮液相關的併發症，手術醫生與麻醉醫生應立即啓用術中治療方案。根據液體過剩或電解質失衡的程度，治療可包括觀察、利尿、靜脈給予糾正性液體(如高滲鹽水)或行血液透析。可能會需要與腎臟專科或心臟專科醫生會診，或將患者轉到重症監護室。
肩部疼痛 — 少見情況下，患者會訴有肩部疼痛，這可能是由二氧化碳刺激膈肌引起。症狀通常可在15分鐘內緩解，無需治療。膨宮介質的種類可能會影響肩部疼痛發生的可能性。一項關於隨機試驗的系統評價發現，與二氧化碳相比，使用生理鹽水時肩部疼痛的發生率顯著減少(OR 0.2；95%CI 0.1-0.4)。
選擇膨宮介質
儘管二氧化碳或者生理鹽水均可用於診斷性宮腔鏡檢查，但隨機試驗發現，使用生理鹽水時患者疼痛減少，滿意度增加，術中視野更好且操作時間縮短。
對於使用單極電外科器械的手術操作，在切除、電凝和乾燥組織時應使用絕緣的膨宮液(如甘氨酸)。若使用雙極電外科器械，應選用等滲的膨宮液(如生理鹽水或乳酸林格氏液)，以免發生與絕緣液體有關的電解質和滲透壓失衡。
作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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