醫保智能化內核：論現代信息技術如何守好醫保“錢袋子”

雷鋒網消息，近日，北京市醫療保障局官網公佈首屆“北京數智醫保創新競賽”決賽結果，平安醫療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫保科技”）以第一名的成績獲“宏觀決策”組金獎，同時在“基金監管”組中獲創新獎。

此次競賽由北京市醫療保障局、北京市經濟和信息化局、北京市科學技術委員會、中關村科技園區管理委員會聯合舉辦，各決賽團隊都是所屬領域的“頭部企業”，包括來自互聯網大廠的騰訊雲計算、螞蟻智信、百度，醫療科技公司隊伍東軟、易聯眾，國有銀行隊伍工銀科技、農業銀行，以及高等學府北京大學等，實力都不容小覷。

平安醫保科技能從眾多隊伍中脱穎而出，究竟有何過人之處？

政策加持，醫保科技迎來春風

宏觀決策和基金監管是醫保的兩件重要大事。

“醫保基金監督管理”主要包括利用人工智能、大數據應用等方式對欺詐騙保等行為精準識別、加強醫保監督管理、加強醫保智能監控等，保障老百姓的“救命錢”；“醫保宏觀決策支持”主要包括醫保基金精算和收支趨勢預測、醫療機構醫保工作績效評價、醫保藥品、診療及耗材大數據分析等方面，為醫保管理決策提供高效技術支持。

自2018年成立以來，國家醫保局就把醫保基金監管列為重頭工作。

今年7月，國務院辦公廳印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，明確要求“建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。”

從職能角度來看，不同層級的醫保局對醫保監管的需求也各有不同，例如，國家局注重標準化、智能化與信息化水平，省局注重協同共享、監測考評，市局注重日常經辦及監管。

與整體的醫療改革趨勢和需求一致的是，AI、大數據技術正在讓醫保監管逐步走向智能化時代。

另外一方面，隨着醫療保險覆蓋面的不斷擴大，參保人員就醫總量巨大、醫療服務機構分佈廣泛、醫保結算實時性強、醫療診斷治療專業性強等問題，對醫保決策提出了新的要求。

國家醫保局在2019年明確提出，要求建設覆蓋國家—省—市三級的宏觀決策系統，依託大數據精算技術，構建科學的決策分析體系，使決策者能看到數據背後的規律與本質，進而幫助決策者及時識別中長期政策風險，測算政策調控帶來的影響。

在人工智能時代，誰能夠更敏鋭地感知行業的痛點與風向，誰就能夠更快地抓住發展機遇。

據雷鋒網瞭解，作為平安集團孵化的四家“獨角獸”公司之一，平安醫保科技自2016年創立之日起，即在醫保、商保、醫療供給方三大典型創新服務領域深耕，以智慧醫保系統為核心，諮詢、服務、保險為輔助，打造智慧醫保一體化平台，全面賦能醫保局。

同時，平安醫保科技還推出了商保產品方案設計、風控、健康服務、TPA 等服務，並積極延伸至為醫院、醫生、藥店、藥企賦能。

4年的時間，平安醫保科技就已經完全成長為一隻行業“獨角獸”。截至目前，公司市場覆蓋200餘個城市，為8億社會公眾提供服務。

不管是從服務的廣度和深度來看，平安醫保科技在四年的時間裏，已經先人一步。

醫保智能化的技術內核

此前，我們提到，醫保監管的宏觀決策逐步走向智能化時代，而智能化的核心則是利用AI、大數據分析等前沿技術，對海量的數據進行充分的梳理和挖掘。

去年，平安集團將品牌標識從“保險·銀行·投資”變更為“金融·科技”——科技被放到了重要的戰略地位之上。

平安醫保科技沿襲了集團的科技基因，其精算團隊專業服務於醫保。在支撐系統的數據治理技術和大數據精算模型算法方面，平安醫保科技已累計申請19項發明專利。

2010年前後，天津、上海等城市率先開始探索醫療服務監控系統建設，隨後數年，基於規則的醫保智能監控系統逐漸在全國各地迅速啓用。

就以監管而言，其中的重要一步是審核。智能審核要做的是將專業、複雜、海量的醫療費用審核工作由傳統的人工線下抽查變為線上系統全面審核。

想要有效地進行醫保的審核，一方面是要完善審核的規則和依據，另一方面，也要有一雙“鷹眼”時刻巡邏，防止有人“渾水摸魚”。

這就像古代的都城一樣，為了防止外敵侵入，既要築高圍牆，同時城牆上也要有時刻巡邏的士兵。進一步來説，都城夠不夠堅固，很大一部分取決於城牆的高矮。

因此，對於醫保監管來説，“規則庫”就是那道要築高的城牆，“大數據風控”就是巡邏的士兵。

從這個角度出發，平安醫保科技建立了一個不斷擴充的規則庫：一是醫藥信息庫，已建立10大信息庫，包含500萬條信息；二是風控規則庫，已建立166 條規則並持續增加中； 三是醫藥信息對碼，已累計完成427個項目1000餘萬數據映射。

有了城牆之後，接下來就是派兵駐守。

平安醫保科技的大數據審核引擎可以利用數據分析及機器學習技術，結合醫保政策及醫學規範，在海量結算數據中挖掘複雜、隱蔽的欺詐違規行為。

前期，大數據審核引擎已經積累30多個數據模型，主要通過就醫行為趨勢分析、同類羣體對比分析、羣體間關聯分析等，定位醫療機構、醫生、參保人虛構就診記錄、集卡套刷藥品、掛牀住院等行為。同時增加用户主動篩查分析功能，提升審核結果的使用靈活性及有效性。

當然，除了智能審核，智能提醒、身份識別、智能稽核、內控管理等模塊的技術能力，都可以助力醫保局進行全方位的智能監管。

而在宏觀決策方面，不同於上述的智能監管產品，平安醫保科技更多地是幫助決策者看清過去、感知未來。

具體而言，通過“系統 +服務”的方式，平安醫保科技可以支持醫保部門提升科學決策水平和精細化管理能力。基於大數據精算技術，實現分析、模擬、預測、回溯分析等功能，覆蓋醫保近百個業務場景，為醫保規劃、待遇政策、醫藥服務、藥品招採、基金監管等多個業務領域提供決策支持。

落地為王，為三醫聯動持續賦能

強大的技術儲備力量和佈局寬度，讓平安醫保科技在山東、河北、青海各省和青島等市級的醫保項目中不斷“開花結果”。

雷鋒網瞭解到，2019年5月，平安醫保科技中標國家醫療保障局醫療保障信息平台建設工程第七包。中標國家醫保局項目，對平安醫保科技意義重大，是平安“醫療健康生態圈”在醫保支付端構建的重要里程碑，並且引發了一系列省級的“連鎖效應”：2019年12月6日，中標“山東省醫療保障智能監管系統”項目；2019年12月18日，與山東省醫保局簽約“山東省醫療保障智能監管系統信息化平台項目”。

同樣是在山東省，平安醫保科技還與青島市進行了合作，為青島市醫保局提供了內部控制、智能監管、DRG綜合支付、決策支持等4個省平台子系統。

除了山東省之外，平安醫保科技在已開標省份中，核心標段中標率達到100%。

醫保精細化管理是“深化醫改”的重要組成部分，平安醫保科在醫保創新技術研發與應用的持續投入，將幫助政府解決醫保粗放經營、收支不平衡、欺詐騙保等問題，為醫保管理機構的科學決策和高效運營賦能，為深化醫改、助力“三醫聯動”、“一降兩提”可持續賦能。

【來源：雷鋒網】

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