備受關注的川航3U8633航班備降事故調查報告出爐。
6月2日，澎湃新聞查詢中國民用航空安全資訊系統看到，四川航空3U8633航班備降事故調查報告發布。
該調查報告共計142頁，包括事實情況、分析、結論、安全建議、已採取的安全措施五大主要部分。對於全體機組和乘客經歷的驚魂34分鐘，報告從飛行經過、人員情況、航空器情況、氣象情況、試驗情況等角度進行了詳述。
2018年5月14日，四川航空空客A319飛機（註冊號B-6419）執行3U8633重慶至拉薩航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在重慶至拉薩巡航階段，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，後飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。
憑藉高超技術，帶領航班成功返航的川航執飛機組獲表彰為“英雄機組”。2018年6月18日，中國民航局、四川省政府決定授予川航3U8633航班機組“中國民航英雄機組”稱號；授予劉傳健“中國民航英雄機長”稱號並享受省級勞動模範待遇；其中，獎勵英雄機長劉傳建500萬元、機長梁鵬200萬元、副駕駛徐瑞辰100萬元，其他6名機組人員共100萬元。
調查報告指出，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機右風擋封嚴（氣象封嚴或封嚴矽膠）可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下的持續電弧放電。電弧產生的區域性高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。
報告還原事故經過：驚魂34分鐘
此次的調查報告詳細還原了該次事故的發生經過。
2018年5月14日，川航空客B-6419 號機執行重慶至拉薩3U8633航班。機上飛行機組3人(責任機長、第二機長、副駕駛)、乘務組5人、安全員1人、旅客119人。
當日6時27分，飛機從重慶江北機場起飛，6時56分，飛機上升到巡航高度。
7時07分05秒，駕駛艙話音記錄器（CVR）中出現“嘭”的一聲悶響，機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋，機組事後描述為“非常碎非常花，全都裂了”。5秒後，駕駛艙話音記錄器中第二次出現“嘭”的一聲。此時機長表示“我操作”。
7時07分19秒，機組向成都區域管制中心（下簡稱“區管”）報告飛機故障，申請下高度，區管指揮下8400m保持，機組隨後申請返航，報告風擋裂了，決定備降成都。
調查報告顯示，7時07分45秒出現多個故障：發動機發電機出現故障，左風擋、左右側窗加溫故障，自動剎車系統失效，1號、2號、5號擾流板故障等。隨即自動駕駛斷開，機長開始人工操縱飛機，飛機也隨即下降高度。
在7時07分50秒至7時29分39秒，座艙高度多次出現高度警告，而後機組遭遇了與區管短暫失聯、掛7700程式碼（記者注：該程式碼表示航班遇到緊急狀況，比如機械故障等）、座艙失壓佩戴氧氣面罩、機組宣佈MAYDAY等一系列緊急情況。
具體來說，澎湃新聞記者看到：7時08分17秒至7時17分08秒，區管透過多種手段持續呼叫機組，但未收到回應；
7時09分57秒至7時16分39秒，飛機高度一直保持在23600英尺（約合7193米）以上；
7時10分39秒，空管雷達顯示飛機應答機編碼設定為7700；
7時10分57秒，駕駛艙話音記錄器中首次出現機組(副駕駛)佩戴氧氣面罩後的呼吸聲；
7時16分40秒，飛行高度開始低於23600英尺，繼續下降；
7時17分09秒，區管連續呼叫機組但未收到回應，區管向機組盲發信息；
7時19分25秒和7時19分32秒，機組兩次在區管頻率中宣佈MAYDAY（記者注：Mayday是國際通用的無線電求救呼號，在民航界，Mayday是一個極其敏感的詞彙，一旦出現在無線電通訊中，則意味著某架飛機已經遇到了實質性威脅生命的危險情況。）；
7時20分17秒，機組報告座艙失壓，後飛機繼續下降；
在一系列下降高度操作下，7時29分39秒，飛機座艙高度警告消失，飛機開始準備落地跑道。
調查報告顯示，該航班最終於7時41分05秒降落在成都雙流機場02R跑道。7時44分06秒，與塔臺建立聯絡，機組報告無法自主滑行，有機組、乘務員受傷。
從發現風擋玻璃出現裂紋至飛機最終落地跑道那一剎那，全體機組和乘客經歷了驚魂34分鐘。
報告顯示，風擋脫落導致出現爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外洩氣流帶離座位，此時右座側杆出現向前、向右的大操縱量輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側杆所致)，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。機長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由於左手操縱側杆， 氧氣面罩位於身體左後側，且飛機抖動劇烈，主要精力用於控制狀態，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，責任機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度 10000ft以上高空缺氧環境的時間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。
風擋脫落後出現了爆炸性座艙失壓，右座副駕駛被強大的外洩氣流帶離座位後，靠自身力量返回駕駛艙座椅。期間，副駕駛身體被駕駛艙儀表、風擋邊框等硬物挫傷或劃傷，身體受到安全帶的拉扯。經診斷，副駕駛右眼挫傷、左上臂皮膚挫傷、右小腿後側劃傷、雙側腹股溝挫傷，已於2018年5月21日出院。
事發時，5號位乘務員正在22排發餐，因飛機姿態劇烈變化而被拋起，造成腰部著地受傷。經診斷，該乘務員全身多處外傷，腰椎L1壓縮性骨折，於2018年5月28日出院。
27名旅客(20男，7女)送醫院檢查，存在心悸、氣促、情緒不穩定等症狀。其中4人症狀較為明顯，予以吸氧、補液等治療；其餘23名旅客予以高壓氧治療及心理干預。2018年5月16日，27名旅客全部出院。
經歷了此次事故後，該航班執飛飛機也損失不小。報告顯示，事件造成 B-6419 號機駕駛艙右風擋丟失，飛行控制組件（FCU）向右彎曲， 130VU(含右側遮光板)丟失，3、4 號主輪易熔塞熔化，主輪洩壓。副駕駛的耳機和空勤登機證丟失，機長的 電子飛行包（EFB）丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。
2019年7月26日，調查組在四川省雅安市寶興縣一座海拔4273m高的山上找到了丟失的130VU和頭等艙靠枕。此外，機身外表面存在多處劃痕和點狀凹坑，主要分佈在機頭、右側發動機進氣道、右發進氣整流錐、右側大翼。未見明顯雷擊、電擊、雹擊、鳥擊痕跡。
英雄機長如何駕駛飛機脫險
報告還原了英雄機長帶領航班返航的更多細節。
飛機右風擋第一次出現裂紋後，副駕駛立即在電子飛行包（EFB）上查詢快速檢查手冊（QRH），左座機長立即用手進行了觸控並判斷為內側出現裂紋， 機長第一時間申請下降高度、備降成都，在得到管制指令後， 機長立即執行下降程式。在下降過程中，副駕駛查詢QRH相關程式時右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉為處置座艙失壓。 機組操作符合公司機型操作手冊要求。
風擋脫落導致出現爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的 外洩氣流帶離座位，此時右座側杆出現向前、向右的大操縱量 輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側杆所致)，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。
機長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由於左手操縱側杆，氧氣面罩位於身體左後側，且飛機抖動劇烈，主要精力用於控制狀態，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，責任機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000ft以上高空缺氧環境的時間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。
報告顯示，風擋爆裂脫落的突然發生，中斷了機組針對風擋裂紋的處置程式。在最初的階段，責任機長獨自應對突發情況，操縱飛機緊急下降。此後，副駕駛回到座位，第二機長進入駕駛艙， 協助責任機長完成後續處置。
在駕駛艙噪音無法語音交流的情況下，飛行機組成員之間透過手勢交流完成下述事項:
副駕駛在回到座位上以後，將應答機設定為7700;
第二機長進入駕駛艙後，透過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發現機長沒有佩戴氧氣面罩後，立即進行了提醒;
機長透過第二機長了解到了客艙情況正常的資訊;
機組在失壓後查看了 EFB 中的航線失壓處置程式，遵循了安全高度限制。在下降過程中使用手持話筒向空管發出了 “MAYDAY”、“客艙失壓”等關鍵遇險資訊以及機組意圖;
第二機長透過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流， 相互鼓勵。第二機長不時為責任機長和副駕駛揉搓肩膀和手臂， 以緩解寒冷帶來的不適。
根據機組訪談，責任機長和第二機長在失壓後未感覺到身體明顯疼痛。3名飛行機組成員未感覺到明顯的耳痛、耳鳴、眩暈等“壓耳症狀”，5月14日至5月15日，機組3人在成都市第一人民醫院進行了電測聽檢查，機長和副駕駛的聽力有下降，第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫院檢查後診斷為“高頻輕度感音神經性耳聾 (高空氣壓傷)。在落地以後，3人陸續出現了頭暈、頭脹、頭皮發麻、肌肉痠痛等症狀，第二機長右前臂皮下出現兩顆紅色斑點，這些可能是高空減壓病的症狀。3人經過20餘次高壓氧艙治療，症狀明顯改善，恢復良好。
影響飛行機組成員生存的最主要因素是缺氧。報告顯示，飛機失壓時， 第二機長在頭等艙已能明顯感覺到氧氣不足，類似他曾經在高山和空中跳傘時缺氧的感覺。在駕駛艙內的機長可能因為處於強烈應激狀態，缺氧的自主感覺不明顯。副駕駛在窗外時，有 “呼吸很困難、非常憋”等缺氧感受，但意識清醒，使勁用雙手將身體撐回駕駛艙。之後副駕駛和第二機長陸續帶上了氧氣面罩，直至下降到安全的座艙高度。
從風擋爆裂脫落至飛機落地，責任機長沒有佩戴氧氣面罩， 其暴露在座艙高度10000ft以上的高空缺氧環境的時間為19分54秒;副駕駛在從窗外返回座位後，立即繫好了肩部安全帶， 隨後佩戴了氧氣面罩，其暴露在高空缺氧環境中的時間不超過3分12秒;第二機長在座艙失壓時位於頭等艙，進入駕駛艙後即戴上了氧氣面罩，受低氧影響的時間很短。
報告顯示，風擋爆裂脫落後，飛機座艙迅速減壓，座艙高度從6256ft上升到 24320ft，副駕駛被外洩氣流帶離座位，短時間暴露到31988ft左右的高空，責任機長與副駕駛的缺氧情況均屬於“急性高空缺氧”。在急性高空缺氧時，機體會發生特異性和非特 異性代償反應。應激狀態下人體中樞神經系統的興奮性提高，反應更靈敏；呼吸頻率加快，每分種通氣量增多；心率加速，心肌收縮力加強，心輸出量增加，血壓升高，血液迴圈加快等。 這些生理變化能夠幫助人體對抗缺氧環境。機長陳述“當時我 注意力主要在控制飛機狀態，沒有感覺到冷或缺氧”，可判斷風擋脫落時責任機長處於“應激狀態”，機體對缺氧的代償性和適應性得到了提高。另外，機長患有“白大衣高血壓”，這類人對應激有增強的反應，存在著“腎素-血管緊張素”系統的啟用機制，血漿腎素、醛固酮、去甲腎上腺素水平增高，對缺氧的耐受可能更強。
此外，風速可以增加環境的製冷作用。風擋脫落後，機長和副駕 駛都感覺到“風非常大”，機長“感覺風壓著我，面部肌肉變形”，當飛機速度在 280-290 節左右時，感覺“身體快受不了” 了。之後速度降到 250-260 節時，“風速明顯降低，身體能承受”。
此外，駕駛艙內外氣流和飛機高速運動引起的高噪音，使3名機 組成員已無法透過語言交流，只能用手勢交流。機長和二機長 感覺只聽得見風聲，副駕駛感覺“耳朵聽不清晰，甚至聽不到”， 落地後有所緩解。
報告排除多方面起因
調查報告從多個維度分析排除了可能引起該起事故發生的原因。
其中，從飛行機組方面，人員資質、身體健康情況等均符合要求，維修人員和其他相關人員也都符合中國民航規章要求。
在航空器方面，此次執飛飛機的製造廠家為空中客車公司，機型為A319-133,屬於A320系列，至該次事故發生已有7年機齡，總飛行時間為19942小時，總飛行起落次數為12937次。
在航空器放行情況方面，報告顯示，3U8633航班為 B-6419號機當日首發航班，維修人員依據航前工作單完成航前檢查，結果正常（最近一次航後與航前， 機組未反映任何故障或異常情況），且無缺陷記錄和故障保留。截至5月14日事故當天，該機持續按照有效《維修方案》實施維修工作， 最近一次定檢為4A5，於2018年4月12日由川航自主完成， 結果正常。根據B-6419飛機工程管理與維修工作記錄，確認該機事發前處於適航狀態。
在風擋使用方面，該飛機的駕駛艙前風擋由SGS製造生產，該風擋為原廠裝機件，自安裝之日起至事發時未進行過拆裝工作。同時，B-6419號機交付後川航對適用的適航指令、服務通告、服務信函等均進行評估，並已完成。川航《維修方案》中涉及風擋及風擋區域的維修條目共4項，均已按要求實施，川航維修方案根據空客維修方案評估制定，其檢查要求滿足空客方案要求。
在維修記錄方面，報告顯示，2017年2月16日3C檢中，發現左右風擋氣象封嚴風蝕，已按AMM56-11-11手冊修理(非例行工作單卡號 MTL0786)。其餘工作單卡，未發現異常。
此外，報告顯示，事發時飛機所處區域無雷電、冰雹天氣。
風擋玻璃爆裂追因
A320系列飛機的風擋系統由左右2個子系統組成，每個子系統包括1塊風擋、1個滑動窗、1個固定窗，1颱風擋加溫計算機(WHC)。其中，WHC1對應左側，WHC2對應右側。風擋溫度調節和窗溫度調節是獨立的。電加溫系統在發動機啟動時自動啟動，也可透過開關按鈕來進行控制。在結冰或有霧的情況下，透過電加熱確保風擋和窗的透視度。
那麼風擋自身的構成是怎樣的？
A320系列飛機風擋由鋼化玻璃、樹脂夾層、Z型板、氣象封嚴、封嚴矽膠、接線盒等組成。
風擋的三層鋼化玻璃中，外層為約3mm厚的物理鋼化玻璃、中層和內層為約 8mm厚的化學鋼化玻璃，玻璃層之間有聚氨酯夾層、PVB夾層，外層鋼化玻璃的內側安裝有導電加溫膜。中層和內層的鋼化玻璃起主要結構承力作用，能夠抵抗冰雹和鳥擊損傷。風檔透過3片金屬壓板(上、下和共用的中鼻樑)，使用螺栓固定安裝在機身結構上。
加溫膜夾在外層玻璃與聚氨酯層之間，由一種全透明柔性膜加上特殊的電阻電路組成，其工作原理類似電熱毯，電流透過電阻絲產生熱量來進行加熱，避免風檔起霧結冰。
報告顯示，對SGS風擋製造場檢查和對翻修的風擋進行分解檢查，發現風擋兩層結構玻璃邊緣使用了鋁膠帶進行包覆，且拐角處存在褶皺，鋁膠帶與結構玻璃之間存在空腔，沿結構構玻璃邊緣呈環狀貫通，致使封嚴矽膠無法與玻璃的緊密貼合。
此外，在SGS檢視同型風擋維修記錄中故障檢測描述資訊，對該型風擋封嚴矽膠破損的資料進行統計，查閱71份發往中國使用者的風擋維修報告，其中有37份記錄涉及“封嚴矽膠破損”的描述。在中國國內檢查7塊SGS生產的A320系列飛機風擋的封嚴矽膠，其中5塊有不同程度封嚴矽膠損傷。在SGS車間檢查了中國不同航空公司送修的 9 塊同型風擋封嚴、Z型板、接線盒，發現封嚴矽膠有不同程度的破損。
2018年9月-2019年5月SGS對返修的A320系列風擋進行了檢查，被檢查的298塊風擋中有31塊存在水汽侵入接線盒的情況。
報告稱，根據空客提供的持續適航資訊，川航B-6419事件發生前，空客機隊曾發生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件，但風擋保持了整體結構完整未從機身脫落，飛機安全降落。歷史報告顯示，電弧放電產生的區域性過熱是導致風擋雙層結構破裂的主要原因之一。
導致雙層結構玻璃破裂的可能原因包括：意外原因的外力損傷、結構玻璃質量問題、維修維護不當以及使用過程中的突發區域性高溫。
報告在排除了天氣、鳥擊、維護不當等原因後發現，玻璃爆裂存在一連串的前後邏輯順序。
首先，氣象封嚴和封嚴矽膠的破損，以及導線的結構特徵，為水汽滲入風擋提供了條件。對風擋製造現場進行檢查時發現，該型風擋 (PN:STA320-2-7-1)製造過程中，鋁膠帶與結構玻璃間存在縫隙、轉角難於良好貼合。鋁膠帶褶皺區域形成的內部環狀空腔為水汽積聚提供了空間。此外，接線盒內部的空腔也為水汽存留提供了空間。
之後，B-6419號機風擋進水後，電絕緣性下降，在潮溼環境下A線產生了持續性電弧放電，即溼電弧放電。結合A線的金屬鍍層剝落，B線絕緣皮外側有熔融態銅，以及中國民航使用者的SDR資料和空客提供的事件調查資料，表明電弧是產生區域性高溫的原因。（記者注：A線和B線為加溫膜的加溫供電導線）
接線盒內殘存的導線絕緣皮碳化(碳化溫度應在400度以上)，絕緣皮外側有熔融態銅(銅熔點為1084度)，結合殘存導線的長度、分佈和走向，表明A導線端頭曾出現了局部高溫， 且高溫區域正處於內層結構玻璃的邊緣處。並且過熱區域被確定位於兩個結構層的邊緣。
因此判定，基於A線過熱的事實，由於玻璃具有受到熱衝擊易破裂的特性，可以判定A導線端頭出現區域性高溫導致雙層結構玻璃爆裂。
綜上所述，報告對此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419 號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴矽膠)可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下的持續電弧放電。電弧產生的區域性高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。
建議與改進措施
報告在最後對空客、歐洲航空安全域性、中國民航局和航空運營人分別給出了具體建議。
對空客，報告提出5點建議，一是建議空客基於川航“5.14事件”和歷史類似事件建立失效模式，評估並改進風擋設計、選材和製造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統，降低電弧產生的可能性，避免雙層結構玻璃破裂。
二是建議空客基於川航“5.14事件”和歷史相似事件分析所建立的失效模式，研究在風擋加溫系統中增加對電弧的探測和防護功能。
三是建議空客督促風擋製造商加強風擋生產質量控制，確保風擋製造持續符合設計標準和製造工藝規範。
四是建議空客完善在役風擋檢查方法，及時發現水汽進入、絕緣性下降等安全風險。建議空客修訂完善氣象封嚴的檢查程式和週期，以確保運營人能夠及時識別兩次定檢期間出現的氣象封嚴損傷。
五是建議空客評估A319飛機駕駛艙增加安全防護措施的必要性，降低在駕駛艙快速失壓時，駕駛艙門與120VU接觸對駕駛艙電路跳開關的影響。
對於中國民航局，報告建議，建議民航局根據機型特點，要求25000ft以上執行的增壓飛機，在“駕駛艙風擋/窗戶有裂紋”非正常處置程式中增加記憶專案:繫好肩帶——繫好；氧氣面罩——使用；發現駕駛艙風擋/窗戶有裂紋——識別。
對於航空運營人，報告提出2點建議，一是航空運營人在相關手冊中明確，如飛行員因為操縱飛機等原因，不方便自己戴上氧氣面罩， 其他機組成員應該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時間協助飛行員戴上氧氣面罩。
二是航空運營人為了精確測量飛 機座艙高度(壓力)的變化，有利於系統故障的調查與預測。建議將座艙高度的取樣率和記錄率提高至1秒1次。
報告披露，本次事件後，空客更新了飛行手冊（AFM）、飛行機組操作手冊（FCOM）和快速檢查手冊（QRH），將程式修改為：
——繫好肩帶。
——如果確認內層(結構層)有裂紋，則使用氧氣面罩。(注:如果內層不受影響，表示至少有一層結構層保持可用，並能夠承受最大壓差。)
——內外壓差達到5psi時，取下氧氣面罩。
上述版本已於2018年12月釋出，並透過特定的飛行執行傳輸系統傳達給了運營人。