餘姚市醫保局從三個方面完善基金監管機制

一是完善監督檢查機制。綜合運用日常巡查、專項檢查、交叉互查、病歷評查、聯合檢查、聘請第三方檢查等方式，全面覆蓋、持續發力，提高檢查實效。強化醫保服務協議管理，建立定點醫藥機構退出機制，增強服務協議約束力，嚴格處理違約問題。三年完成兩輪全覆蓋，共巡查定點醫藥機構596家次，查處違規定點醫藥機構145家，其中限期整改81家，暫停醫保服務55家，解除醫保協議9家，剔除並追回不合理費用842.3萬元。2019年以來對53家定點醫院開展駐點管理，共處理8家，追回違規醫保基金95.02萬元。

二是完善智慧監控機制。建立完善醫療保障智慧監控系統，加強大資料應用，實現基金監管從人工稽核向大資料全方位、全流程、全環節智慧監控轉變。在所有定點零售藥店和部分醫療機構安裝遠端影片監控和人臉識別智慧監控系統，實行醫保“雲監管”。2019年和2020年，定點零售藥店發生醫療費1.32億和1.39億元，同期增幅3.23%和5.04%，均低於當年基金支出增幅，成效顯著。透過大資料整合分析、稽核指標資料標準化，監測資料“雲稽核”，形成事前智慧提醒、事中智慧稽核、事後責任追溯的運作模式，實現精準稽核、精準發力。

三是完善綜合監管機制。建立完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，聯合市場監管、衛生健康等部門對定點醫藥機構開展聯合檢查，形成統一部署、資訊互通、線索移交工作格局，強化部門配合，研究監管問題，提出相應對策，會商案件移送，真正形成部門聯動合力。