2021年11月，國家醫保局正式頒佈《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫保發〔2021〕48號），要求到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
從專業的角度來說，DRG和DIP各有優劣，互有長短。在我個人看來，DRG和DIP最大的差異是病種分組的路徑不同——DRG是從粗到細進行病種分組，而DIP則是從細到粗進行聚類組合。從本質上來說，醫保付費的內在機理和計算邏輯兩者基本一致，大同小異，但演算法則稍有差異。
目前，從實施的角度來看，DIP相較於DRG，相容性可能更好一些，對資訊系統、病案質量、資料規範、人員隊伍等要求稍低，現行的資訊系統只需透過改造軟體系統的資料介面即可實現與DIP系統的相容，並且DIP承認醫院過往的臨床診療行為習慣，也就容易被多數一二級醫療機構和中小城市醫療機構所接受，相對來說，在這些地方和這些醫療機構落地實施的阻力也相對會小一些。基於此，本文首先來談一下DIP付費的流程和演算法。
無論是實行DRG付費，還是按DIP支付，兩者本質上都是為了構建一個更加合理且能夠為各利益相關方所普遍接受的醫保基金分配方式，進而促進激勵相容，實現醫保基金對醫療服務的戰略性購買。
從一個完整的醫保基金結算年度來說，醫保付費工作始於年初預算而終於年底清算。一個完整的DIP付費流程可概括為四句話十六個字，即：“預算管理、病種賦值、月預結算、年度清算”。
一、預算管理
醫保基金預算編制的基本原則是“以收定支、收支平衡、略有節餘”。預算編制的大致步驟如下：
第一步，編制醫保基金年度預算收入。主要是根據本地區本年度預計的醫保繳費人數（包括職工繳費人數和城鄉居民繳費人數）、上年度在職職工平均工資及預計增長率、職工醫保繳費率（包括單位繳費率和個人繳費率）、城鄉居民可預計的人均繳費額（包括財政補助和個人繳費）等變數，計算本年度醫保基金的預算收入。
第二步，編制醫保基金年度預算支出。各地通常都是將醫保基金年度預算收入扣除一定額度的儲備金（注：一般來說，當儲備金累計總額的可支付月數達到9個月後，不再提取）後的餘額設定為年度預算支出的上限，同時結合上年度醫保基金支出額和前幾年（一般為前三年）醫保基金支出的平均增長率，計算確定本年度醫保基金預算支出額。用公式表示：
本年度醫保基金預算支出=Min[（本年度醫保基金預算收入-儲備金），上年度醫保基金支出額×（1+前三年醫保基金支出平均增長率）]。其中，前三年醫保基金支出平均增長率的計算有兩種演算法：
演算法一：增長率=[（去年醫保基金支出額-前年醫保基金支出額）／前年醫保支出額+（前年醫保基金支出額-大前年醫保基金支出額）／大前年醫保基金支出額+（大前年醫保基金支出額-大前年的前一年醫保基金支出額）／大前年的前一年醫保基金支出額]／3×100%
演算法二：增長率=[（去年醫保基金支出額／大前年的前一年醫保基金支出額）^(1／3)-1]×100%
在醫保基金年度預算支出基礎上，根據醫保政策規定、上年度醫保基金支出情況及預計增長率，分別編制劃入個人賬戶預算額、門診醫保基金預算支出、門診慢特病醫保基金預算支出、異地就醫醫保基金預算支出（含門診和住院）、住院醫保基金預算支出、其他預算支出（如：城鄉居民醫保基金按規定劃入大病保險的資金預算）等。即：
醫保基金年度預算支出=劃入個人賬戶預算額+門診醫保基金預算支出+門診慢特病醫保基金預算支出+異地就醫醫保基金預算支出+住院醫保基金預算支出+其他預算支出
第三步，編制DIP醫保基金年度預算支出。在已開展DIP付費方式改革的地區，還需要在住院醫保基金預算支出的基礎上進一步細分為年度DIP醫保基金預算支出（有的地方將門診慢特病、日間手術等也一併納入DIP付費範圍，因此預算也要作相應調整）、不納入DIP結算的住院費用預算支出以及區域調節金（注：主要用於合理超支的費用分擔）等。因此，年度DIP醫保基金預算支出的計算公式可表述為：
DIP醫保基金預算支出=住院醫保基金年度預算支出-不納入DIP結算的住院醫保基金預算支出-區域調節金
需要說明的一點是，通常情況下，在一個自然年度內，醫保基金預算一般不會作大的調整。但對於年度內發生了重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形，可以由統籌地區醫保部門根據實際情況，對醫保基金預算支出進行調整。
二、病種賦值
根據本地DIP目錄庫計算DIP病種的分值和點值是開展DIP付費的一項十分重要的基礎性工作。
（一）分值計算
各DIP病種的分值是將區域內所有DIP病種的住院平均醫療費用或DIP基準病種的次均醫療費用作為基準計算得出。
基準病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、併發症與合併症少、診療技術成熟且費用相對穩定的某一病種。
具體的計算公式如下：
統籌區域內某DIP病種分值=統籌區域內某DIP病種所有出院病例平均醫療費用/統籌區域內所有DIP病種出院病例平均醫療費用或DIP基準病種所有出院病例平均醫療費用（注：許多地方為了計算方便起見，都加上了一個乘數，有乘以1000的，也有乘以10000的，視情況而定）
（注：所有DIP病種出院病例平均醫療費用以及某DIP病種所有出院病例平均醫療費用的計算通常以近3年的往期資料按照時間加權的形式計算費用均值，如當前年度為2022年，則採用前三年曆史資料，按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例進行測算）
用公式表示：
統籌區域內某DIP病種分值=（2019年度某DIP病種所有出院病例平均醫療費用×0.1+2020年度某DIP病種所有出院病例平均醫療費用×0.2+2021年度某DIP病種所有出院病例平均醫療費用×0.7）／（2019年度所有DIP病種出院病例平均醫療費用×0.1+2020年度所有DIP病種出院病例平均醫療費用×0.2+2021年度所有DIP病種出院病例平均醫療費用×0.7）×1000或10000
（注：所有DIP病種出院病例平均醫療費用也可以用DIP基準病種所有出院病例平均醫療費用替代）
（二）預算點值計算
DIP的點值根據資料來源和適用場景分為預算點值和結算點值兩種。
預算點值在每年年初確定，是定點醫療機構落實醫保過程控制的重要指標；結算點值在每年年終或第二年年初確定，以醫保總額預算為前提，用於計算支付標準，與定點醫療機構進行年度清算。
預算點值主要根據前三年DIP醫保基金支出、前三年醫保實際報銷比例、前三年各定點醫療機構DIP病例總分值的加權平均計算得出。計算公式為：
預算點值=加權平均DIP病種年度住院總費用/∑（DIP病種分值×對應病種病例數量）
（注：加權平均年度DIP病種年度住院總費用的計算與DIP分值的計算過程相似，前3年住院總費用的權重仍為1:2:7）
其中：某年度DIP病種住院總費用=同年度DIP醫保基金年度支出／同年度醫保實際報銷比例
三、月預結算
有了上面的鋪墊，我們就可以開始醫保基金的月度預結算工作了。
第一步，計算不同等級醫療機構的等級係數。設定等級係數的目的是為了體現不同等級醫療機構醫務人員的技術醫務價值和管理運營成本。當然，為了推行分級診療，也可以對那些本地普遍開展、臨床路徑明確、併發症與合併症少、診療技術成熟且費用相對穩定的DIP病種，設定相同的等級係數，實現“同城同病同價”。
各級別醫療機構某DIP病種等級係數=同級別某DIP病種所有出院病例平均醫療費用/統籌區域內某DIP病種所有出院病例平均醫療費用
為了簡便起見，也可以將同一級別醫療機構的所有DIP病種設定同一個等級係數。具體的計算公式為：
各級別醫療機構等級係數=同級別所有DIP病種出院病例平均醫療費用/統籌區域內所有DIP病種出院病例平均醫療費用
第二步，確定某DIP病種的細化分型調整係數。主要是根據疾病的複雜程度、有無併發症或合併症、年齡等因素，設定不同的調整係數或者增加適當的分值。
第三步，計算醫療機構醫保基金費用月度預結算額。計算公式如下：
某醫療機構醫保基金月度預結算額=∑﹛[MAX（預算點值×某DIP病種分值×等級係數×細化分型調整係數（也可以根據專家的建議或測算結果，直接進行分值調整）-全自費費用-先行自付費用-起付線）,0]×政策範圍內規定的支付比例﹜
第四步，計算醫保基金月度實際預撥付額。在實際預撥時，醫保部門通常都會按月度預結算額的一定比例（一般為3%～5%）預留質量保證金，用於年度考核清算。實際月度預結算額的計算公式如下：
某醫療機構醫保基金月度實際預結算額=某醫療機構醫保基金月度預結算額的計算值×（1-3%～5%）
四、年度清算
年度清算大致分為如下幾步：
第一步，計算結算點值。計算公式為：
結算點值=本年度DIP病種住院醫療總費用醫保核定額/∑（DIP病種分值×對應病種病例數量）
其中：本年度DIP病種住院醫療總費用醫保核定額=本年度醫保基金實際可用於DIP付費的總額／上年度醫保基金實際報銷比例
第二步，計算醫療機構全年DIP醫保基金結算額計算值。計算公式為：
某醫療機構DIP醫保基金年度結算額計算值=∑﹛[MAX（結算點值×某DIP病種分值×等級係數×細化分型調整係數-全自費費用-先行自付費用-起付線）,0]×政策範圍內規定的支付比例﹜
第三步，根據年度考核，計算全年扣款總額。計算公式：
某醫療機構全年扣款總額=智慧稽核扣款金額+考核扣款金額+違約扣款金額
第四步，計算DIP醫保基金年終清算額。計算公式：
醫療機構年度DIP醫保基金付費清算金額=醫療機構全年DIP醫保基金結算額計算值-醫療機構本年度已撥付金額-醫療機構手工結算醫保報銷金額-醫療機構全年扣款總額
原標題：DIP付費流程與演算法
來源 | 海聊清談 蔡海清
編輯 | 張宸軒 劉新雨