封面獨家｜婆婆去世後兒媳發現醫生涉嫌篡改病歷 一審家屬勝訴後醫院又上訴，涉事醫生已返崗

封面新聞記者 曾潔 楊帆

生活在河北廊坊市香河縣的萬女士，因認為香河縣人民醫院（以下簡稱“香河縣醫院”）對婆婆盧某某的診療過程存在過錯，認為盧某某系因在第一次住院治療過程中醫院存在過錯而導致第二次治療並死亡，萬女士作為公公、丈夫及小姑子的訴訟代理人，於2020年5月6日將香河縣人民醫院告上法庭。後一審判決，香河縣人民法院判被告香河縣醫院賠償原告醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等各項飧市81.6萬餘元。

右一為盧某某

原本萬女士一家對這一判決非常認可，但時隔一個月之後，香河縣醫院又提起了上訴。2021年8月24日，此案在河北省廊坊市香河縣二審開庭審理，萬女士補充提交了新的證據，判決結果擇日宣佈。

8月26日，封面新聞在採訪中發現，接受行政處罰的涉事醫生，在暫停執業後已返回原醫院工作。

婆婆去世兩個月後，治療時是否少開一種藥引發“病歷疑雲”

萬女士一家是安徽人，生活在河北省廊坊市香河縣，此前，夫妻二人都在北京務工，兩個孩子是婆婆盧某某一手帶大。2020年1月17日，盧某某因為頭痛在河北省廊坊市香河縣醫院心內科住院，治療3天之後病情好轉，在醫院的建議下1月20日出院，帶了一些從醫院開的藥回家服用。

1月26日，盧某某昏倒在地，左側肢體活動受限，被家人第二次送往香河縣醫院，醫院診斷為腦梗死，給予溶栓治療，3天后經搶救無效死亡。

2020年3月30日，盧某某的兒子周先生準備報銷母親兩次住院的醫療費用，來醫院影印了一套病歷。萬女士翻閱病歷的時候，聯想婆婆在家暈倒之後第二次入院時，一位醫生曾無意間說了一句“是不是少開了一種藥”的情景。她馬上開啟丁香醫生APP，網上掛了一個三甲醫院心內科醫生的號，將病歷及疑問拋給了醫生。這位醫生的第一句話就讓她震驚不已：“這不是完整病歷，沒有病程記錄，病程記錄可能要等你要求鑑定才能影印。”此外，這位醫生證實，缺乏抗凝藥物華法林。

3月31日，萬女士帶著此前一直照料婆婆的公公，一起返回香河縣醫院質疑為何少開藥。她找到心內科主任石某某，對方介紹，其婆婆盧某某第一次住院期間，有尿潛血2+症狀。石某某叫來了盧某某的主治醫師劉某某，劉某某說“你公公嫌麻煩，不同意使用華法林，因此沒開”。

萬女士的公公聞訊，當即與這位醫生對質，稱自己在陪護期間從未聽醫生提及華法林，並且完全配合醫生的治療方案。爭執發生當天，老人還犯了高血壓。次日，萬女士拿到的病歷證實了劉醫生的觀點，病程記錄上寫著“向家屬交代病情，使用華法林需定期監測血凝，家屬表示麻煩不方便，不同意使用”。不忍心看到公公被冤枉，萬女士決定維權，“為了這口氣也要找到真相”。

找到電子病歷 修改流程顯示：質疑當天病歷莫名被改

2021年7月30日，萬女士看到了電子病歷。因為電子病歷中，所有修改的地方都有下劃線，並有修改流程。1月17日的病歷上，“向家屬交待病情，使用華法林需定期監測血凝，家屬表示麻煩不方便，不同意使用華法林”字樣帶有下劃線，簽名人為劉某某。1月18日的科主任查房記錄上，“2020-01-18尿常規（心臟）：潛血2+”字樣帶有下劃線，簽名顯示為石某某。根據修改流程顯示，修改時候為3月31日下午3點多，也就是在萬女士攜公公找醫院詢問那天，顯示操作人為主治醫師劉某某和心內科主任石某某。

2020年1月17日的病歷，在患者病逝兩個月後被篡改

“婆婆去世兩個月了，為何電子病歷多處被人篡改？已經歸檔的病歷還能被修改，醫院管理得有多大的漏洞？”萬女士和家人準備維權。

萬女士作為公公、丈夫及小姑子的訴訟代理人，以醫療損害為名於2020年5月6日將香河縣人民醫院告上法庭。

萬女士在律師的幫助下來到香河縣人民法院提起民事訴訟，7月14日立案後開庭審理。萬女士一家提出訴訟請求，希望判令香河縣醫院賠償死亡賠償金、喪葬費、醫療費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等等合計91.9萬餘元，同時承擔訴訟費。

2020年10月11日，萬女士透過“問政河北”反映了婆婆的遭遇，並迅速得到河北省衛生健康委員會、廊坊市衛健委的回應。

廊坊市衛健委成立工作組於2020年10月15日赴香河縣進行實地調查核實，認定香河縣人民醫院心內科醫生劉某某存在篡改患者盧某某病歷、未落實三級醫生查房制度的行為，該案已於2020年10月15日調查終結。

香河縣人民醫院受到行政處罰

10月26日，香河縣衛生健康局對香河縣醫院及醫生劉某某分別下達了行政處罰決定書：處罰香河縣人民醫院6萬元，並提出警告；對醫生劉某某暫停執業7個月。“處理決定稱，石某某沒有篡改電子病歷，是劉某某用石某某的許可權篡改的，所以簽名顯示是石某某。”

一審判決後醫院又上訴

今年5月31日，萬女士一家拿到了一審判決書，香河縣人民法院判決被告香河縣醫院賠償原告醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等各項共計81.6萬餘元。

判決書上寫明，原告主張被告香河縣醫院對其親屬盧某某的診療過程存在過錯，認為盧某某系因在第一次住院治療過程中存在過錯而導致第二次治療並死亡，被告雖抗辯盧某某的死亡與其診療過程無直接因果關係，但因被告已將盧某某的第一次住院病歷進行篡改，原告不認可該病歷的真實性，鑑定機構因原、被告雙方對鑑定材料存在較大爭議，無法進行醫療過錯及相關鑑定。根據法律規定，醫療機構偽造、篡改或者銷燬病歷資料的，推定醫療機構有過錯。香河縣尾聲健康局已認定被告的醫師存在篡改盧某某病歷的行為，故應推定被告在對盧某某的診療過程中存在過錯，應承擔因盧某某死亡所造成損失的賠償責任。

本來，萬女士一家對這個判決結果是比較認可的，但時隔一個月之後，香河縣醫院提起上訴，並2021年8月24日，二審開庭審理。萬女士二審時補充提交了新的證據，包括《臨床診療指南 心血管分冊》中的“心房顫動”一節，2005年1月20日《衛生部關於醫療機構不配合醫療事故鑑定所應該承擔責任的批覆》的規定，案號：（2016）最高法民再285號民事判決書，供法院參考。判決結果擇日宣佈。

萬女士說，2020年10月15日，廊坊市衛健委成立工作組來香河縣調查那天，香河縣醫院曾透過法官表示希望庭外調解，萬女士同意了調解的方案。但是，隨著當天調查工作結束，調解也沒了下文。

萬女士表示：“病歷是我們患者維權的唯一合法有效證據，由醫院書寫和掌管，不要求做到絕對的透明，但是絕不能將責任推給患者。我不怪任何人，只對醫院管理的混亂、無序的監管表示質疑。”

涉事科室主任醫師節還被當典型宣傳 ，涉事醫生已返崗上班

8月26日，封面新聞記者致電涉事醫生劉某某。電話撥通電話之後，劉某某的彩鈴影片彈出，播放了香河縣醫院的宣傳片。他向記者證實，他已經回到醫院上班。談及萬女士婆婆病歷被修改一事，他婉拒了採訪：“這事您直接聯絡我們醫院就行，我不太方便。”

隨後，記者致電香河縣醫院，醫院回應：“這件事已經移交法院，具體結果要等法院判決，醫院不再接受採訪。”

採訪過程中，萬女士透露：8月19日，中國醫師節那天，香河縣醫院透過微信公眾號推出了一篇報道《醫師節·致敬學科帶頭人 心內科主任石某某》，閱讀量過千。截至記者發稿時，此推文仍在。

儘管行政處理決定稱劉某某用石某某的許可權篡改病歷，萬女士對於這一表述並不認同。“科室主任的許可權怎麼會被一個主治醫師濫用？醫院不去整改醫生篡改病歷的問題，而在醫師節表揚涉事科主任，可見醫生篡改病歷都是醫院縱容的惡果！”

此前，有媒體採訪了浙江大學醫學院附屬第二醫院心內科主任醫師謝小潔，她認為盧某某房顫的基礎病因事風溼性二尖瓣狹窄，選擇口服抗凝藥以華法林為首選。

這一說法與此前萬女士在網上問診得到的答覆不謀而合。醫院為什麼不給婆婆用華法林？如果及時用藥會不會延長婆婆的壽命？萬女士期待得到醫院的說法。

律師說法

偽造醫學文書者如情節嚴重，應吊銷其執業證書

8月26日，四川一上律師事務所合夥人林小明律師在接受封面新聞記者採訪時說：“根據《執業醫師法》 規定，醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明檔案，必須親自診查、調查，並按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷燬醫學文書及有關資料。”

林律師還表示，若在執業活動中，有違反衛生行政規章制度或者技術操作規範，造成嚴重後果的；造成醫療責任事故的；隱匿、偽造或者擅自銷燬醫學文書及有關資料的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

林律師說：“從目前情況而言，纂改病歷應當屬於沒有按照規章制度與技術規範操作，同時也涉嫌偽造醫學文書，因此，目前按規定對其進行的相應行政處罰是合適的。但是還應當繼續調查，查清是否因此造成醫療事故或其他嚴重後果，方能明確是否應當予以進一步處罰，甚至是否構成犯罪。”

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