國家醫保支付改革正迎來落地加速期。
6月7日，在國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波表示，目前全國DRG、DIP兩類醫保付費試點已經超過200個。他介紹，從2019年開始，國家醫保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關分組付費國家試點，即DRG付費試點；從2020年開始，又在全國71個城市啟動了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，即DIP付費試點。
“在國家試點的基礎上，一些省份也選了工作積極性比較高、基礎條件比較好的城市開展試點。”黃華波表示，經國家醫保局初步摸底，目前全國省級試點有100多個，全國各類DRG、DIP兩類付費試點總量超過了200個。
據瞭解，DIP實際上是一種利用大資料來拓展病種分組分析的方法。這種方法利用全量資料還原臨床病種變化的現實，對資料中疾病診斷與治療方式進行窮舉和聚類快速形成分組，挖掘資料內涵來認識病種組合與醫療成本的客觀規律，建立疾病與治療量化標準，確定基於隨機均值的定價機制、醫保支付方式與基金監管模式。而DRG和DIP原理相同，不同點在於分組方法的差異。DRG的分組根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術操作、合併症、併發症等綜合因素把病例分為若干相關的組，分組過程需要臨床專家的大量參與。DIP則基於全樣本、海量資料為全病種與全技術分類，不過多考慮臨床因素，沒有對臨床專家的依賴。
“無論是DIP還是DRP，其核心理念都是以一個診療完整的病例或是一個病組來實施打包支付，這體現了醫保基金的價值購買和醫保支付改革的行為導向，將醫保支付從過去以專案數量為主的付費方式調整為以價值導向為主的病種或者病組的打包付費，將對醫療行為中的各方產生巨大的影響。”北京協和醫院蔣朱明教授表示，DRP和DIP目前已經成為許多國家進行醫保支付方式改革的主流選擇。
從國內試點情況來看，目前30個DRG付費試點全部透過模擬執行前的評估考核，已全部進入模擬執行階段；71個DIP付費試點也已全部完成預分組工作。“預計到今年年底，101個國家級相關醫保付費試點城市將全部啟動實際付費。”黃華波說。
“DRG和DIP兩類付費試點將帶來公立醫院和藥企的連鎖反應。”醫藥服務機構賽博藍髮布報告稱，未來，公立醫院將從規模擴張向內涵建設轉型、由粗放式經營向集約化經營轉變。DRG付費、DIP付費相比控制藥佔比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。倒逼醫務人員儘量採取最為合理、最為經濟的治療方案。如果治療實際費用超出相關檔案的規定，則需要由醫院自身消化；如果透過改進管理和診療流程能省下一部分費用，就歸入醫院的盈利。
需要強調的是，除了DRG和DIP兩類付費試點，圍繞醫保支付改革，國家醫保局還打出了“組合拳”舉措。
“我們會同國家衛生健康委制定了緊密型縣域醫療衛生共同體建設的評判標準和監測指標體系，推動優質醫療資源下沉到基層醫療衛生機構，從而提高醫保基金的使用效率；還會同國家中醫藥管理局推動中醫優勢病種按病種付費，鼓勵中醫與對應的西醫病種實現‘同病同質同價’。”黃華波表示，下一步，國家醫保局將持續推進符合不同醫療服務特點的支付方式改革，讓醫院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理地收治和轉診患者，激發醫療機構規範行為、控制成本的內生動力。（黃浩）