【醫保政策問答②】臨夏州城鄉居民得病怎麼看，費用怎麼報？

一、群眾得病怎麼看？

答：參加醫保是基本，分級診療有規定。小病最好到當地村衛生室或社群醫院看門診；病情較重的建議先到鄉鎮衛生院，看不好再到縣（市）醫院；確因病情需要的就到州級或轉州外醫院看，但必須是定點醫院，還要按規定辦理轉診轉院備案手續，不辦手續的，不享受“一站式”結報，報銷比例降低20%。

二、門診費用怎麼報？

答：1.門診費用有3種，即普通門診,高血壓、糖尿病“兩病”門診和門診慢性特殊疾病。

2.普通門診政策範圍內費用報銷70%，報銷就在本縣（市），每人每年不能超過80元。

3.高血壓、糖尿病和同時合併高血壓、糖尿病的年度支付限額分別為400元、800元、1200元,年度支付限額內政策範圍內藥品費用支付比例為70%，不設起付線。

4.門診慢性特殊疾病要申報，原則上要在州內公立醫院看，即時結報；確因病情需要的就到州外公立定點醫院看，費用先由個人墊付，隨後帶上發票和電子處方到當地衛生院報銷。政策範圍內費用報銷70%。

城鄉居民門診慢特病分為4類50種

三、哪些是政策範圍內醫療費用？

答：政策範圍內醫療費用是指《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療專案目錄》《甘肅省醫療服務設施目錄》規定的醫療費用。“甲類”醫療費用100%按比例報銷；“乙類”醫療費用由個人自付20%後按比例報銷；“丙類”醫療費用由個人全部負擔。

四、什麼是住院起付線？

標準分幾種？

答：1.起付線是按不同醫院級別和標準，在住院醫療總費用中先由個人自付的費用。

2.起付線標準分四種：一級醫院（主要指鄉鎮衛生院和社群醫院）150元；二級醫院（主要指縣市醫院）500元；三級醫院800元；轉州外3000元

五、基本醫保住院報銷比例有幾級？

一年最高報多少？

答：1.政策範圍內住院費報銷比例有四種：一級醫院85%；二級醫院75%；三級醫院65%；轉州外60%。

2.年度內累計最高報銷60000元。

六、大病保險如何報？

答：1.普通城鄉參保居民政策範圍內住院費用經基本醫保報銷後，個人自付費用5000元以上的部分，進入大病保險報銷範圍，分段報銷：0--1萬元（含1萬元）報銷60%；1--2萬元（含2萬元）報銷65%；2--5萬元（含5萬元）報銷70%；5--10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%，不設封頂線。

2.對特困供養人員（孤兒）、低保物件、返貧致貧人口住院及門診慢性特殊疾病醫保傾斜政策，醫療費用經基本醫保報銷後，政策範圍內個人自付醫療費用大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點。

3.意外傷害報銷政策

將無第三方責任人的意外傷害納入大病保險補償範圍，最高補償2萬元。

七、醫療救助的物件有幾類？怎麼補？

答：1、自2021年8月1日（含）起，對醫療救助物件政策範圍內住院及門診慢性特殊疾病醫療費用經基本醫保、大病保險報銷後的個人自付部分，實施分類救助。

2.具有多重身份的醫療救助物件，按照就高不就低原則實施救助。

3.政策範圍內住院醫療費用經基本醫保、大病保險報銷後的個人自付部分,年度救助限額3萬元。患重特大疾病發生的政策範圍內醫療費用,經基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷後實施醫療救助,年度救助限額6萬元。

4.積極建立依申請救助機制，將因病因災因意外等剛性支出較大導致基本生活出現嚴重困難戶納入醫療救助範圍，對其政策範圍內醫療費用經基本醫保、大病保險支付後的個人自付費用按規定予以救助，防止因病返貧致貧。

八、生育費用如何報？

答：生育費用按定額給予報銷。報銷標準為：一級醫院順產900元，剖宮產1500元；二級及以上醫院順產1400元，剖宮產2500元。費用未達到定額標準的按實際費用報銷。生育時發生合併症，費用超出定額標準時，按基本醫療保險規定報銷。

九、什麼是“一站式”即時結報？

答：城鄉參保居民按規定在定點醫療機構就診，住院發生的政策範圍內費用，定點醫療機構提供基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結報，患者出院時只交個人自負費用。

十、不能報銷的費用有哪些？

答：城鄉參保居民有下列情形的，醫療費用不能報銷：

1.非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥的；

2.自殺、自殘的(精神病除外）；

3.鬥毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

4.工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；

5.出國出境就醫的；

6.各種預防、保健、美容、健美、醫療鑑定、不育(孕)症、性功能障礙等治療的；

7.違反計劃生育政策的產婦住院分娩發生的醫療費用；

8.按有關規定不予報銷的其他情形。

來源：臨夏州醫療保障局

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