車禍致2歲幼兒斷腕，再植手術為其保住右手

經過6個多小時的搶救，一名2歲幼兒接上了離斷的右手，近日從北京積水潭醫院順利出院。

車禍、電鋸、刀具、機器……多種傷害可致不同程度的肢體離斷。我國自上世紀60年代成功完成首例斷肢再植手術，經過50多年的發展，技術不斷完善，其中，幼兒斷肢再植比成人手術難度更大、康復過程也更為複雜。

什麼樣的離斷肢體可以再植？功能能夠完全恢復嗎？如發生意外，普通人可以進行哪些院前救助？北京積水潭醫院手外科專家楊勇進行釋疑。

肢體離斷近10小時，2歲幼童接上右手

8月的一個深夜，一名2歲幼兒被救護車送往北京積水潭醫院急診。孩子剛剛經歷一場車禍，右手腕關節離斷，手掌與手臂完全分離。

嚴重車禍、電鋸、利器傷……每年，都有因不同傷害遭受肢體離斷的患者送醫求救。在北京積水潭醫院手外科，每年要為二三十名肢體完全離斷患者進行手術，而相比成年人，幼兒手術難度更大。

當晚，分診護士接診後，將孩子迅速轉移至搶救室，接上心電監護，手外科急診醫師趕到現場，對孩子進行生命體徵檢查以及前臂殘端和離斷肢體的區域性檢查。

孩子生命體徵較為穩定，肢體離斷平面位於腕關節水平，離斷肢體的外觀完整，但肌腱及神經血管都撕脫嚴重；前臂皮膚挫傷嚴重，還有輪胎印殘留在皮膚上，斷端已被汙染，無活動性出血。幸運的是，孩子具備再植條件，之後，多名醫生組成急診治療小組，開展搶救。

此時，距離肢體離斷已近6小時。治療小組通知急診手術室，協調麻醉師和手術護士，為急診手術做好準備；進一步完善孩子術前檢查，聯絡配血及術後ICU；離斷肢體提前送進手術室進行清創，標記重要的血管神經，為斷肢再植搶時間。

凌晨3點，醫務人員完成前期準備和手術方案制定，手術正式開始。在對斷肢近端進行清創時，治療小組發現孩子前臂皮膚逆行剝脫到前臂中段，前臂肌肉明顯壞死失活，屈伸肌腱均自肌腹抽出，尺橈動脈完全斷裂，斷端無法直接吻合。治療小組選擇將橈動脈近端與尺動脈遠端直接吻合，松止血帶後，指端迅速變紅，標誌著通血成功。隨後，找到頭靜脈和貴要靜脈斷端直接吻合，尺神經自手內抽出，探查傷口內未見尺神經斷端，正中神經自橈腕關節離斷，遂將尺神經近端與正中神經遠端直接縫合，希望恢復孩子的保護性感覺。

凌晨6點，手術結束，孩子轉入ICU病房，經過1天的觀察，轉回手外科病房，接受術後鎮靜鎮痛用藥和全方面護理。

手術後第9天，孩子再植肢體溫度較前降低，毛細血管反應較前減慢，考慮是因哭鬧導致血管痙攣，立即請麻醉醫師進行臂叢麻醉阻滯，鎮痛解痙，幫助孩子度過血管危象。

近日，孩子已順利出院。據瞭解，手術的最終結果還要觀察至少半年甚至更長的時間，出院後，還需進行康復與進一步的功能重建。

醫師在病房檢查患兒斷肢再植術後恢復情況。北京積水潭醫院供圖

追問1：哪些斷肢能進行再植？

北京積水潭醫院手外科主任醫師楊勇介紹，斷肢再植，就是透過將離斷肢體的骨關節、神經、血管、肌肉、肌腱等再次連線起來，儘量恢復肢體原有的外觀和功能。在臨床上，以手指離斷居多，肢體離斷更嚴重，也更少見。

我國最早的斷肢再植術可追溯至上世紀60年代。1963年，一名27歲的青年工人右手腕關節以上一寸處被衝床完全切斷，上海市第六人民醫院醫生陳中偉、錢允慶等對其成功進行斷肢再植，這也是世界首例斷肢再植手術。經過五十多年的發展，斷肢再植技術越來越完善，逐漸在全國範圍普及，很多之前不能接上的斷肢，現在也能進行修復。

不過，雖然手術指徵不斷擴大，斷肢再植仍要符合一定標準。

楊勇表示，患者入院後，醫生首先會對其全身情況進行全面評估，看能否耐受長時間手術和術後長期臥床康復；對於斷肢，也需要進行再植條件的判斷。不同受傷機制導致的肢體離斷，帶來的組織損傷範圍和創面情況不一樣，一般需要離斷肢體相對完整，如結構毀損嚴重，就不適合再植。

追問2：孩子與成人的再植手術有何區別？

楊勇介紹，年齡越小，再植手術難度相對越大。兒童體內血管管徑細小，吻合難度較大；術後血管危象發生比例相對較高，可能出現肢體壞死；器官功能代償能力有限，全身情況變化迅速；如果出現組織大量壞死、全身性感染等嚴重併發症，可能危及生命。

相比成年人，孩子的依從性更差，疼痛時哭鬧、肢體亂動不易控制，如引發血管栓塞、血管痙攣，不利於肢體的成活和康復，因此術後護理的難度也更高。

這名幼童就在第九天經歷了血管危象。一般為安全起見，術後會針對兒童短期使用鎮靜鎮痛等藥物，該幼兒在術後第七天停藥後，孩子可能由於哭鬧引發血管危象，後經治療好轉。

追問3：肢體功能能恢復到什麼程度？

斷肢再植能恢復多少功能？

據報道，我國首例斷肢再植手術患者，肢體離斷半小時後就醫，接活後功能恢復良好，不僅能握筆寫字、打乒乓球，還能提6公斤的重物。

楊勇介紹，再植術後功能恢復確實存在差異，一般來說，斷肢損傷機制和條件、斷肢平面、離斷肢體的熱缺血時間、手術方案設計等因素，都會影響肢體功能恢復程度。

2017年，他曾接診一位1歲多的幼童，同樣是車禍傷，肢體從上臂離斷，送來時斷面相對整齊，經過及時手術，恢復順利，前段時間來醫院複查，功能恢復良好。

不過，這名2歲幼童條件相對較差，神經、血管、肌肉為撕脫性損傷，恢復程度有待進一步觀察。等到年齡大一些，耐受性增強，進行肌肉移植移位等功能重建手術，或能進一步幫助孩子恢復手部功能。

追問4：如遇斷肢意外，普通人可為患者做些什麼？

楊勇介紹，儲存、包紮、及時送醫，有助於斷肢再植與功能保全。

在送醫之前，應當將離斷的肢體進行低溫乾燥儲存，適宜溫度可參考冰水混合物的溫度，不要過低，以免凍傷斷肢，同時要注意乾燥，不要將離斷肢體直接浸泡在水或液體中。

對於人體的創面，應當進行加壓包紮，防止進一步出血造成失血性休克，條件允許時，最好用無菌紗布，一般情況下也可應用清潔棉織物如衣物、毛巾等。

之後，儘快將患者轉送至具備再植手術條件的醫院。入院後，完善各項術前檢查和各項準備工作，為患者再植手術的成功實施創造條件。

新京報記者 戴軒

編輯 馮雅君 校對 柳寶慶