改革後，參保人個人賬戶裡面的結餘受影響嗎？國家醫保局答疑

當前多個省份正在實施職工醫保門診共濟保障改革，受到廣泛關注。

2月25日，紅星資本局注意到，據國家醫保局官網，國家醫保局有關司負責人就改革中社會普遍關心的問題進行了答疑。

改革可為參保人帶來哪些獲益？

一增二優三拓

一是“增”，讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。通俗來說，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革後可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。

二是“優”，透過最佳化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由於普通門診保障不足，“無指徵住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革後，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床週轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，將個人賬戶使用範圍由參保人本人拓展到家庭成員。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用範圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；第三，部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

參保人個人賬戶裡面的結餘受影響嗎？

待遇置換，資金平移

本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制，並透過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支援。改革明確要求，資金平移後全部用於門診統籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

關於個人賬戶劃入方式的調整，具體而言，主要有3個“不變”和2個“調整”。

3個“不變”。第一，個人賬戶結餘的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結餘，還是改革後新劃入形成的結餘，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。

2個“調整”，是指按照不同方法，分別調整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。第一，對於在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革後，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統籌基金。第二，對於退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養老金實際發放數×劃入標準”；改革後，劃入個人賬戶的資金為“本統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革後的劃入標準比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到中國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進，努力處理好改革前後的政策銜接，逐步實現改革目標。

濟病濟困方面有什麼考慮？

注重向患病群眾、老年群體傾斜

一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對於健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉澱；對於患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門診統籌報銷，將推動醫保基金更多用於患病多的人群。

二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統籌地區基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。

此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫療機構就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫療機構給予傾斜，並將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷範圍，方便群眾在家門口就醫購藥。

為解決門診費用高的問題

除此次改革，國家醫保局還開展了哪些工作？

一是降低藥品價格。國家組織開展294種藥品集中帶量採購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。得益於大幅降價，患者使用高質量藥品的比例從集採前的50%上升到90%以上。同時，每年按“價同效優、效同價宜”原則動態調整醫保目錄，累計新增618種藥品報銷，其中341種藥品透過“靈魂砍價”平均降價超過50%，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥。

二是最佳化醫保服務。在持續最佳化異地住院費用直接結算的基礎上，不斷擴大異地門診費用直接結算範圍，2022年全國門診費用跨省直接結算惠及3243.56萬人次。最佳化規範長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫可開具的處方量最長達12周。

三是加強醫藥價格費用的監管。持續糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價格失信等危害群眾利益行為。2018年以來，累計處理醫療機構154.3萬家次，曝光典型案例24.5萬件，積極促進醫療服務行為規範，努力讓群眾享受質優價宜的醫藥服務。

本次改革後，隨著醫保管理服務向門診領域進一步延伸，上述各項惠民機制將在普通門診統籌這一新的平臺進一步發揮系統整合作用，為改革提供有力支援，以增進參保職工的健康福祉。

編輯 楊程