澎湃新聞記者 吳躍偉 陳興王 王文秋 陳斯斯
近日，陝西省西安市女子龍某被狗咬傷，雖然及時注射狂犬病疫苗，但20多天後仍然病發死亡。該事件引發輿論廣泛關注。
7月21日，首診該患者的西安市中心醫院回應澎湃新聞（www.thepaper.cn）稱：“針對該病例，我院犬傷門診診斷明確、處置規範。”
7月20日，澎湃新聞從陝西省疾控中心和西安市疾控中心瞭解到，初步調查結果顯示，西安市中心醫院醫護人員對龍某接診和處理過程規範；疫苗質量安全有保證；患者龍某雖然及時注射了狂犬病疫苗，但未注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白（全名：狂犬病人用免疫球蛋白）。
知名傳染病專家、上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心黨委書記盧洪洲教授告訴澎湃新聞，如果龍某注射了上述免疫球蛋白，她患病的風險會明顯降低，生存的機率會提高。
盧洪洲還表示，但病歷顯示，龍某的傷情僅為二級暴露，所以，即使龍某未注射該免疫球蛋白，她接受的治療，也符合醫學上對犬傷暴露後處置規範的要求。
陝西省疾控系統一位參與調查該事件的負責人，隨後向澎湃新聞證實了上述情況。
7月21日，西安市衛生計生委相關負責人告訴澎湃新聞，該部門已經收到疾控部門提交的調查報告。由於公眾對該事件非常關注，該部門正申請公佈相關調查結果。
前述參與調查該事件的負責人向澎湃新聞表示，目前尚未收集到龍某傷情的照片。由於龍某在西安市中心醫院等醫院的就醫時間較短，所以調查人員未了解到龍某的更多既往病史。
澎湃新聞從龍某朋友處獲悉，龍某的遺體已經火化。
死亡患者未注射免疫球蛋白
據華商報報道，6月20日下午5時許，龍女士橫穿馬路時，左腿外腳踝和內腳踝意外被不明來源的犬隻咬傷。她隨即前往西安市中心醫院治療，遵醫囑，分別於6月20日、6月23日、6月27日、7月4日注射了4針狂犬病疫苗。一共要打5針，她要打的最後一針疫苗原定於7月18日注射，但此時她已發病。
7月13日，她感覺左腿發麻，後脊椎有點酸，同時出現尿頻尿急症狀，在西安市中心醫院看了泌尿外科和骨科，“吃了藥，可沒有效果”；16日，她在家附近的診所就醫；17日，被初步診斷為狂犬病；18日凌晨6時50分許，因搶救無效死亡。
該報道提到，龍某在西安市中心醫院門診的病歷顯示，“處理：二級暴露”。
該條目下的第3條顯示：“頭面部、手、會陰部、免疫低下（老人、兒童）注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/kg。”
陝西省疾控系統前述參與調查該事件的負責人表示，該條目僅用於告知患者，而非處方箋。根據犬傷暴露後處置規範的要求，不符合第3條所述情況的患者，可以不注射狂犬病人用免疫球蛋白。
該負責人告訴澎湃新聞，初步調查顯示，龍某注射了4針狂犬病疫苗，但未注射前述免疫球蛋白。
21日，澎湃新聞向西安市中心醫院求證這一事實。但該院相關負責人隨後提供的情況通報中，未提及相關資訊。
當天，西安市中心醫院提供給澎湃新聞的“情況說明”顯示，“我院急診科醫師告知患者（龍某）病情，按照二級暴露處置流程給予傷口清創、注射狂犬病疫苗（第一劑）、注射破傷風抗毒素、口服抗生素常規處理。”
疾控中心：每個接種門診的疫苗都是安全的
龍某被咬傷後首次就診的醫院西安市中心醫院，是公立三級甲等醫院。
西安市疾控中心工作人員表示，每年當地疾控部門都會對犬傷門診醫護人員進行培訓。前述陝西省疾控系統參與調查該事件的負責人也表示，這所醫院位於西安市，犬傷患者門診量大，相關科室醫護人員經驗豐富。
據華商報報道，西安市疾控中心計劃免疫科負責人回應稱，可以確定西安市每個接種門診的疫苗都是安全的。
西安市中心醫院21日提供給澎湃新聞的“情況說明”顯示：“我院的狂犬病疫苗是由省疾控中心統一採購，區疾控中心統一配送的，此批疫苗的有效期為2017年11月，疫苗的儲存完全按照要求在冰箱冷藏，並冷鏈運輸。疫苗的注射也是嚴格按要求完成的。”
西安市疾控中心傳染病控制科工作人員表示，統計結果顯示，類似於龍女士這樣注射過疫苗，甚至也注射了抗體，但最終免疫失敗、病發死亡的病例，此前在全國曾多次發生。而免疫失敗的原因有很多，與患者自身免疫系統對狂犬病疫苗的耐受程度有關，其中一些原因，目前的醫學研究還不能回答。
專家：免疫球蛋白或能增加該患者的生存機率
上海市（復旦大學附屬）公共衛生臨床中心黨委書記盧洪洲告訴澎湃新聞，如果龍某首次就醫後，及時注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白，或許能提高其生存的機率。
盧洪洲解釋說，狂犬病病毒是從傷口處侵入人體的。如果對患者的傷口採取清創、浸潤注射抗體等方法進行處理，減少侵入患者機體的病毒數量，可以顯著降低其患病風險。而抗狂犬病病毒的免疫球蛋白是抗體，能夠中和狂犬病病毒，讓狂犬病病毒不能再繼續侵染神經系統。臨床上，常常浸潤注射在犬傷患者傷口的皮下組織。
此外，盧洪洲表示，疫苗是為了刺激人體免疫系統，以產生抗體，來對抗狂犬病病毒。但從注射疫苗，到人體免疫系統做出反應，產生有效抗體，有一個明顯的時間間隔，大約三週左右。在這期間，人體缺乏抗體保護，患者被狂犬病病毒感染的風險很高。一些免疫應答遲緩或較弱的患者，可能因此即便注射了疫苗，也會感染、發病。
盧洪洲進一步解釋說，狂犬病病毒的特點是嗜神經性——只感染神經細胞。它們在神經細胞中複製，沿著神經細胞“爬行”、上溯，最終目的地是侵襲中樞神經，即大腦。一旦患者發病，病死率100%。狂犬病病毒沿著神經細胞的“爬行”有一定的速度。
所以，患者被咬傷後的治療，是在跟狂犬病病毒賽跑。“跑贏了，活。跑輸了，死！所以，頭面部被咬傷，最危險。因為傷口距離大腦近，傷口處又沾染著狂犬病病毒，留給治療的時間不多了。四肢被咬傷的危險性次之，但也不可以掉以輕心！”
盧洪洲認為，龍某病例中，值得汲取的教訓是，當遭遇較嚴重的咬傷時，患者應第一時間注射抗狂犬病特異性抗體（如抗狂犬病病毒的免疫球蛋白）的同時，第一時間規範接種疫苗。抗狂犬病特異性抗體是醫院的常備藥物之一，
但抗狂犬病毒的免疫球蛋白的價格較高。
因為要根據人的體重計算使用劑量，西安市疾控中心傳染病控制科工作人員表示，成人注射一次抗狂犬病病毒的免疫球蛋白，費用超過1000元。相對而言，狂犬疫苗的價格要低得多。在西安市，注射5針或4針一療程的狂犬病疫苗的價格大約是300元。該疫苗屬於二類疫苗，也需要患者自費。
前述陝西省疾控系統參與調查該事件的負責人稱，據他了解，陝西省只有為數不多的地區能夠透過醫保承擔這部分費用，比如安康市的紫陽縣。其他地區因為要自費承擔，一些農村地區，甚至被嚴重咬傷的患者也拒絕注射該免疫球蛋白。
院方：患者死亡的原因可能有三種
前述陝西省疾控系統參與調查該事件的負責人稱，因為工作的原因，他見過一些因犬傷後發生狂犬病死亡的患者。他們中一些人是沒有及時就醫，沒有及時注射疫苗；一些人雖然就醫，但受傷太重；比較罕見的情況是有的人雖然注射了疫苗，但未產生免疫應答，也就是說，要麼沒有產生抗體，要麼產生的抗體太少。他認為，龍女士可能屬於後者。但目前針對狂犬病疫苗等疫苗，患者注射後，醫護人員並不監測患者是否產生了抗體，以及抗體數量的多少（抗體水平）。
該負責人表示，即使要監測患者體內的抗體水平，受技術所限，也要送到陝西省外去做。據他所知，省內還沒有這樣的檢測。
患者龍某是否對狂犬病疫苗產生了免疫應答，她體內的抗體水平有多高？這些問題可能已無法解答。
7月21日，龍女士的朋友告訴澎湃新聞，龍女士的遺體已火化。
西安市中心醫院向澎湃新聞提供的“情況說明”稱，導致龍某死亡的原因可能包括：
1.咬傷患者的犬體內狂犬病病毒含量高，致病性強，可能在注射狂犬病疫苗之前病毒已經順神經開始蔓延，導致呼吸衰竭。
2.按照處置規範，注射狂犬病疫苗完畢後，機體才能產生完整的免疫。注射期間，是機體產生狂犬病抗體的一個過程。所以，完整、按期、按時接種是必須的。但即使完整接種狂犬病疫苗，仍存在狂犬病病毒感染的可能性。
3.一些患者免疫遲緩、劇烈活動、過度疲勞、情緒不穩，同時使用某些其他藥物時，也有可能影響起對狂犬病病毒的抵抗能力。
前述陝西省疾控系統參與調查該事件的負責人提醒，沒被狗咬，也可以提前打疫苗進行預防，這被稱為“暴露前免疫”。養犬的人、經常接觸到犬的人以及犬隻，都可以打疫苗。成人暴露前預防一般是打三針，然後每年補充一針。
據華商報報道，龍某之死被媒體報道後，西安市公安局蓮湖分侷限養辦、環城西路派出所以及街辦就前往事發的西稍門附近，尋找傷人的流浪狗，但未找到。隨後，該限養辦的民警接到群眾多宗發現其他流浪狗的舉報，請求處理。
前述陝西省疾控系統參與調查該事件的負責人表示，狂犬病犬隻一般會在十天內死亡。事發已經接近一個月，咬傷龍某的犬隻很可能已經死亡。
狂犬病病例在夏季呈高發趨勢
中國疾病預防控制中心官網釋出的《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》顯示，全球範圍內，99%的人類狂犬病病例是犬傷所致。
而夏季，狂犬病病例呈高發趨勢。
上海浦南醫院急診科主任蔣兆華告訴澎湃新聞記者，“每年的7-10月都是一年中犬傷門診就診量最高的一季度，一是因為夏季穿著相對暴露，再加上高溫天寵物也會出現情緒上的煩躁不安，導致傷人。”
蔣兆華進一步分析，很多家庭尤其是老年人高溫天在家不開空調，被關在家中的寵物容易因為“心緒中暑”而煩躁不安，主人一到家後狗狗就會猛撲上來，稍有不慎就會被抓或咬傷。另一種情況是，有的居民出去遛狗時，既沒有帶好繩子牽好狗，更沒有給狗帶狗罩，也常會咬傷路人。
上海市第七人民醫院急診科副主任吳昊告訴記者，95%左右的人群還是會在被咬後立即就醫，也有人拖了3-5天來就診，甚至拖一週以上來就診的也有一些。
對於被咬後多久接種狂犬疫苗，多名疾控專家表示“越早越好”。上海市疾控中心專家表示，狂犬病一旦發病，其進展速度很快，幾乎100%的病人會在3-5天內死亡。不管被咬的寵物是否接種過疫苗，傷口是否出血，一旦被咬後均需立即接種狂犬疫苗。狂犬病有潛伏期，一般為2-3周，極少數病例可長達數年。目前在上海，至今尚未報告過在正規的犬傷門診、全程接種完狂犬病疫苗後發病的病例。
多名急診醫生表示，被咬傷後與其在家裡掰著手指頭算潛伏期，不如趕緊去犬傷門診接受正規的傷口處理。被咬後需要在第一時間要做好傷口清洗消毒，如用肥皂水或其他弱鹼性清洗劑和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口，時間至少15 分鐘，最後用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。徹底沖洗後，如果條件允許可用稀碘伏等消毒塗擦或消毒傷口內部。