國家醫保局辦公室 財政部辦公廳
關於開展門診慢特病相關治療費用
跨省直接結算試點工作的通知
醫保辦函〔2021〕4號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳(局)：
為貫徹落實2021年《政府工作報告》關於推進門診費用跨省直接結算的部署，進一步解決人民群眾跨省異地就醫結算遇到的“急難愁盼”問題，在加快推進普通門診醫療費用跨省直接結算基礎上，決定開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作。現將有關事項通知如下：
一、試點目標
2021年底前，每個省(自治區、直轄市，含新疆生產建設兵團，以下統稱省)至少選擇一個統籌地區開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等五個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。結合試點情況，關注群眾需求和切身利益，有效解決門診慢特病跨省直接結算政策、經辦管理和資訊化等方面堵點、難點問題，形成可複製可推廣的經驗。
二、試點範圍
(一)試點人群範圍。
已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認定，並按參保地規定辦理了跨省異地就醫備案手續的人員納入試點人群範圍。參保地經辦機構需將異地就醫備案人員門診慢特病待遇資格認定資訊及時上傳國家醫保局資訊平臺，以便就醫地定點醫療機構獲取相關資訊並開展相應的診療結算服務。
(二)門診慢特病病種名稱和程式碼。
為了相容各地病種範圍差異，參照國家醫療保障資訊業務編碼標準中門診慢特病病種程式碼及病種名稱，本次試點病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療(對應業務編碼標準中的惡性腫瘤門診治療)、尿毒症透析(對應業務編碼標準中的透析)、器官移植術後抗排異治療(對應業務編碼標準中的腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療和肝腎移植抗排異治療)等門診慢特病病種(詳見附件)。
(三)定點醫療機構範圍。
試點地區在已開通普通門診醫療費用跨省直接結算的定點醫療機構中優先選取診療水平高、管理規範，並完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務專案、醫用耗材、門診慢特病病種等醫療保障業務編碼貫標的定點醫療機構開展試點，經過必要的系統改造和充分測試後，上傳定點醫療機構資訊和開通的門診慢特病病種資訊，方便參保地經辦機構及參保人員選擇。
三、試點內容
(一)規範跨省直接結算政策。
門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，使用全國統一的門診慢特病病種程式碼及病種名稱，暫按專案付費方式進行結算，執行就醫地的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務專案和醫用耗材等支付範圍)，執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規定。
就醫地有相應門診慢特病病種限定支付範圍的，執行就醫地支付範圍;沒有相應門診慢特病病種的，定點醫療機構及接診醫師要遵循相關病種診療規範及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。
(二)統一就醫結算規則。
定點醫療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。就醫地按照本地支付範圍和規定對每條費用明細進行費用分割後，連同參保人員門診慢特病病種程式碼傳輸給參保地。參保地按規定計算參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點醫療機構。
同時發生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通門診費用分開結算。有條件的定點醫療機構結算成功後在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類別(普通門診或門診慢特病)。
(三)完善資訊系統建設。
試點地區應做好全國統一的醫保資訊平臺落地應用工作，並按照《跨省異地就醫管理子系統介面規範(V2.0)》的要求，實現門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。各試點地區要儘快完成醫保經辦機構和定點醫療機構資訊系統升級改造，做好本地門診慢特病病種程式碼比對和相容工作，保障試點工作平穩執行。各省需進一步規範資訊系統報錯提示資訊，準確描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂;停機維護期間，需在系統介面中返回停機資訊，便於參保人和聯網定點醫療機構及時瞭解相關資訊。
(四)落實就醫監管職責。
就醫地經辦機構負責醫保管理和服務，應將異地就醫人員納入本地統一管理，完善定點醫療機構醫保協議，指導就醫地定點醫療機構做好門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。落實就醫地監管職責，創新監管手段，引導定點醫療機構規範診療行為，嚴厲打擊醫保欺詐騙保行為，防範基金風險。
(五)做好資金預付和清算。
門診慢特病相關治療費用跨省直接結算醫療保障基金支付部分實行先預付後清算。預付金原則上來源於參保地醫療保險基金。門診慢特病相關治療費用中應由醫療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程統一預付和清算。
四、工作要求
(一)加強組織領導。推進跨省異地就醫直接結算是今年《政府工作報告》提出的重要任務之一，各省醫保部門務必提高認識，加強領導，層層分解，壓實責任，將此作為重點工作任務抓緊、抓實，不折不扣地完成任務。試點地區醫保部門要提高政治站位，紮實有力抓好落實，將門診慢特病費用跨省直接結算作為“為群眾辦實事”的重點舉措，確保試點工作取得實效。
(二)積極推進試點。各省醫保部門要規範統一參保人員異地就醫門診慢特病申辦途徑、就醫規定等政策措施，指導試點地區因地制宜制定試點實施方案，明確試點目標、工作措施、進度安排和配套政策，穩妥有序推進試點工作。2021年9月30日前將試點地區和試點定點醫療機構名單報送國家醫保局備案;2021年11月15日前提交試點地區門診慢特病醫保政策和接入申請。
(三)做好宣傳引導。試點地區醫保部門要加強宣傳培訓，正面引導社會輿論。利用網路、報刊、電視、廣播等媒體，做好政策宣傳解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。
試點實施過程中，遇有重大問題，及時反饋國家醫保局、財政部。
附件：門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點病種程式碼表
國家醫療保障局辦公室
財政部辦公廳
2021年9月7日
附件：
門診慢特病相關治療費用跨省
直接結算試點病種程式碼表
備註：為了兼顧地區差異，試點地區可根據本地門診慢特病醫保政策，使用試點病種程式碼，其中惡性腫瘤門診放化療和其他相關的門診治療可按照M00500程式碼傳輸，血液透析、腹膜透析、尿毒症透析相關治療可按照M07801傳輸。
來源：國家醫保局