央媒解讀《“十四五”全民醫療保障規劃》

9月29日，中國政府網全文公佈《“十四五”全民醫療保障規劃》。《規劃》由國務院辦公廳印發，明確到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資執行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規範化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。
對全國13.6億基本醫保參保人而言，全民醫保是免除疾病負擔憂慮、獲得生活幸福感的“熱量”來源;對眾多醫療衛生機構和廣大醫務人員而言，基本醫保基金當前已經成為獲取勞動報酬的主要渠道，是維持生存和正常運轉的“陽光”。在“十四五”時期，全民醫保如何“發光發熱”，《規劃》指明瞭方向。
群眾從4個方面受益
“十三五”期間，我國全民基本醫保覆蓋13.6億人，覆蓋率穩定在95%以上，職工和城鄉居民基本醫療保險政策範圍內住院費用基金支付比例分別穩定在80%左右和70%左右。基本醫療保險(含生育保險)5年累計支出8.7萬億元，2020年個人衛生支出佔衛生總費用比例下降到27.7%。
在此基礎上，《規劃》提出了“五個醫保”的目標，即公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保。國家醫保局副局長施子海表示，《規劃》直面群眾看病就醫難題，提出在穩定基本醫保住院待遇的基礎上，穩步提高門診待遇，深化藥品和高值醫用耗材集中帶量採購改革，動態調整最佳化醫保藥品目錄，進一步減輕人民群眾的用藥負擔，建立覆蓋省、市、縣、鄉、村的五級醫療保障服務網路，提升全流程數字化服務水平，提高跨省異地就醫直接結算率，為群眾提供更加優質的服務。
展望“十四五”，施子海表示，群眾可以在4個方面受益：新藥好藥更加可及，將繼續立足基金承受能力，適應基本醫療需求、臨床技術進步的需要，動態調整最佳化醫保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優良的藥品以及符合條件的中藥納入到支付範圍;重大疾病保障更加有力，建立健全防範和化解因病致貧返貧的長效機制;住院和門診保障水平更加均衡，在鞏固穩定住院保障水平的基礎上，推動提高門診待遇保障水平;醫保公共服務更加便捷，為參保群眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。
目前全國80%以上的統籌地區依託國家醫保服務平臺App實現了異地就醫的線上快速備案。“雖然跨省異地就醫直接結算工作取得了一定成效，但是必須承認，門診異地就醫直接結算難度遠遠大於住院結算，對資訊系統執行的穩定性、各地政策的統一性、結算的及時性，要求都很高。”國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君表示，醫保部門將會根據實際情況逐步有序推進跨省異地就醫直接結算工作，切實解決老百姓在異地就醫結算方面的急難愁盼問題。
頂層設計推動三醫聯動
施子海介紹，《規劃》由國家醫保局和國家衛生健康委聯合編制，是從頂層設計的層面推動三醫聯動的一次有益的實踐。《規劃》提出，發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。
根據《規劃》，“十四五”期間將健全對定點醫藥機構的預算分配機制，堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品(醫用耗材)與醫療服務支付、地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支援有條件的地區醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，提高醫保基金使用績效。
《規劃》提出，持續深化醫保支付方式改革。在全國範圍內普遍實施以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算點數法改革，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。制定醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規範。完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策。
《規劃》要求，健全重大疫情醫療保障機制：在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，確保患者不因費用問題影響就醫;探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫的後顧之憂;統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，對基層醫療機構實施差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
“《規劃》明確，到‘十四五’末期，每一個省份透過國家和省級的集中帶量採購藥品品種數量要達到500個以上，高值醫用耗材的品種至少要達5個大類，集中帶量採購將成為公立醫院採購的主導模式，惠及廣大人民群眾。”王文君表示，要堅定不移地推進集中帶量採購常態化、制度化，具體包括4項措施：一是要完善規則，繼續堅持“招採合一、量價掛鉤”的價格形成機制，根據集採藥品和醫用耗材的特點，及時迭代最佳化採購規則和政策;二是要保障供應，透過壓實中選企業的保供責任、指導醫療機構完善採購流程的方式，切實保障中選產品的供應;三是要平穩接續，按照“三穩定”的原則，也就是著眼於穩定市場、穩定價格水平、穩定臨床使用，平穩開展采購協議期滿之後的接續工作;四是要配套落實，繼續落實醫保基金預付、結餘留用等配套措施，進一步引導社會形成長期穩定的預期，推動集中帶量採購改革行穩致遠。
盡力而為和量力而行
在“五個醫保”的基礎上，《規劃》量化設計了5個方面15項指標，提出了未來5年醫療保障指標的發展體系。15項指標包括基本醫保參保率、個人衛生支出佔衛生總費用的比例、藥品集中帶量採購品種(個)等。
施子海表示，指標選取上突出重點、兼顧全面，涵蓋了參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細管理和優質服務5個維度，既有宏觀的基金收支指標，也有涉及個人的參保率指標;既有管理類的指標，也有服務類的指標，具有一定的全面性和代表性。
《規劃》提出，到2025年，個人衛生支出佔衛生總費用的比例為27%;基本醫保基金支出規模與經濟社會發展水平、群眾基本醫療需求更加適應;重點救助物件符合規定的住院醫療費用救助比例為70%……
“在指標值的確定上，堅持盡力而為、量力而行。堅持盡力而為，使參保群眾有實實在在的獲得感。這主要體現在政務服務視窗可辦率、線上可辦率的提高，以及國家組織藥品和高值醫用耗材集中帶量採購數量的增加等方面。”施子海表示，堅持量力而行，充分考慮基金承受能力，明確重點救助物件符合規定的住院醫療費用救助比例，住院費用政策範圍內基金支付比例總體保持穩定，努力實現更加可持續發展。
醫療保障基金是群眾的看病錢、救命錢，基金的安全關係到參保群眾的切身利益，也關係到醫療保障制度的可持續發展。王文君介紹，“十四五”期間，醫保部門將會同有關部門繼續加強基金的監管，堅持零容忍、全覆蓋、無死角，著力構建基金監管的長效機制，引入資訊科技服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金的監管工作，不斷提升基金監管的專業性、精準性和效益性。
同時，《規劃》提出，完善支援政策，釐清基本醫療保險責任邊界，支援商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用;按規定探索推進醫療保障資訊平臺與商業健康保險資訊平臺資訊共享;支援醫療互助有序發展。(記者 葉龍傑)