支付比例從50%起步！國家醫保局擬將職工醫保門診費用納入報銷

8月26日，國家醫療保障局釋出了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》（簡稱“徵求意見稿”），提出普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。

紅星新聞記者瞭解到，徵求意見稿自發布之日起向社會公開徵求意見，公眾可在9月6日前，透過電子郵箱（郵箱地址：dybzszqyj@nhsa.gov.cn）和郵件（通訊地址：北京市西城區月壇北小街2號-9，國家醫療保障局；郵編：100830）兩種方式，向國家醫保局反饋意見。

對徵求意見稿進行梳理後記者發現，此次調整共有五大亮點。

亮點一：

增強門診共濟保障功能

記者瞭解到，徵求意見稿提出要增強門診共濟保障功能。將建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

同時，徵求意見稿提出，根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療週期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付範圍。

亮點二：

改進個人賬戶計入辦法

記者發現，針對個人賬戶計入辦法的改進，徵求意見稿提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今後年度不再調整。

亮點三：

規範個人賬戶使用範圍

徵求意見稿提出，個人賬戶可以用於支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支資訊統計。

亮點四：

加強監督管理

記者從徵求意見稿中看到，未來將嚴格執行基金預算管理制度，加強基金稽核制度、內控制度建設等。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶的使用、結算等環節的稽核。加強對門診醫療行為和醫療費用的監管，建立基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

此外，徵求意見稿還提出要創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導醫療機構控制醫療服務成本。按照全國統一的醫保資訊平臺建設要求加快推進資訊化建設，探索門診異地就醫結算實現路徑。透過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、長期處方制度等，引導參保人員就醫在基層首診。結合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規範基層醫療機構診療及轉診等行為。

亮點五：

完善適合門診就醫特點的付費機制

徵求意見稿提出，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按專案付費。加快制定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

紅星新聞記者 葉燕 實習記者 成博

編輯 劉宇鵬

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