人民網北京5月1日電 (記者喬業瓊)作為我國醫療保障基金監管方面的首部行政法規，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）於5月1日正式施行。《條例》施行後，有哪些新變化？需要注意哪些問題？對此，人民網專訪中國政法大學教授張卿。
全方位加強對醫保基金的監管
記者：從法律效力來看，《條例》對加強我國醫療保障基金監管方面能起多大作用？為什麼？
張卿：《條例》作為我國醫療保障領域第一部行政法規，它的頒佈是醫療保障基金監管領域立法工作的關鍵突破，改變了我國醫療保障基金監管工作缺乏專門法律法規依據的局面，對加快醫療保障法治建設，提升醫療保障治理水平，促進醫療保障基金安全和有效使用，維護人民群眾醫療保障合法權益提供了有力的法治保障。《條例》規定了醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，對醫療保障基金使用的監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的原則，全方位加強我國的醫療保障基金的監管。具體而言，《條例》對加強我國醫療保障基金監管的作用，主要透過以下三個方面來實現：
《條例》明確醫保基金使用的各方主體應承擔的職權和義務。《條例》規定了經辦機構、定點醫藥機構及上述機構的工作人員、參保人員在醫保基金使用方面應承擔的職責。如經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度、進行訂立協議、履行協議和違約追責等義務。
《條例》規定上述醫保基金使用的各方主體違背其義務或不履行或濫用其職權應承擔的法律責任，將對違法者形成有效震懾，促進各方主體遵守法律。《條例》特別強調在追究協議違約責任的基礎上，更大程度地使用行政處罰、甚至追究刑事責任，透過各種手段來實現監管目標。
《條例》還針對醫保基金使用環節多、牽涉面廣等情況，採用多部門綜合執法、聯合檢查、使用多種創新監管方式和規範程式保障等方式來加強和最佳化醫保基金監管。比如《條例》要求建立和完善醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制，還要求建立和實施多部門的聯合檢查制度。此外，《條例》還規定了基於大資料的智慧監管方式和信用監管等方式，豐富了監管工具並優化了醫保基金監管工作。
多種追責方式綜合使用保證落實
記者：《條例》施行後，跟以往相比，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構的權責有哪些變化？對老百姓的日常生活有哪些影響？
張卿：在《條例》施行前，醫療保障經辦機構和定點醫藥機構之間的權利和責任主要由協議來約定，出現違約行為大多透過違約追責機制進行處理。《條例》實施後，《條例》規定的醫保經辦機構和定點醫藥機構的權利和責任必須落實，且《條例》特別規定了違約追責、行政處罰和刑事處罰多種追責方式綜合使用來保證落實。
就醫保經辦機構而言，其權責主要包括：1、建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；2、做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇稽核及支付、督促定點醫藥機構履約以及違約追責等工作；3、定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督等。
對於定點醫藥機構而言，《條例》規定其主要權責是應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。具體可以包括三方面的責任：第一是內部管理責任。定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。第二是定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解專案收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療專案和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。第三是定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時透過醫療保障資訊系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關資料，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需資訊，向社會公開醫藥費用、費用結構等資訊，接受社會監督。 此外，《條例》還為定點醫藥機構明確地劃出了“紅線”，禁止其透過虛構醫藥服務、虛假就醫購藥、偽造變造有關資料等方式騙取醫保基金支出以及為參保人員欺詐騙保提供便利。
《條例》施行後，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構都要履行公開資訊披露的義務。值得注意的是，醫療保障經辦機構應當定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。而定點醫藥機構也應當向社會公開醫藥費用、費用結構等資訊，接受社會監督。對於老百姓而言，獲得更多的資訊將有助於形成更好的社會監督，促進醫保基金的安全和有效使用。此外，上述醫療保障經辦機構和定點醫藥機構之間的權利和責任的落實，將能進一步促進醫療保障基金安全和有效使用，維護人民群眾醫療保障合法權益。
明確規定參保人員具體的權利義務
記者：對參保人員來說，在日常生活中，去藥店買藥、門診就醫、住院報銷等，有哪些新的變化？需要注意哪些問題？
張卿：《條例》明確規定了參保人員具體的權利義務，首先，參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，並主動出示接受查驗。其次，參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料；參保人員還有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障諮詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。第三，參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委託他人代為購藥的，應當提供委託人和受託人的身份證明。第四，參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
如果參保人員以騙取醫保基金為目的，採取將本人的醫保憑證交由他人冒名使用、重複享受醫療保障待遇、利用享受醫保待遇的機會轉賣藥品等方式，騙取醫保基金，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，如果以騙取醫療保障基金為目的的，還將處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款直至刑事處罰。此外，對於涉嫌騙取醫保基金支出且拒不配合調查的參保人員，其醫療費用聯網結算可以被暫停，而暫停聯網結算期間發生的醫療費用，將由參保人員全額墊付。