綜觀歷次醫保談判，抗癌藥一直都是主角，在抗癌藥中，“內卷”嚴重的PD-1的競爭尤為激烈。在恆瑞醫藥等“國產四小龍”均納入醫保目錄的情況下，適應症競爭成為關鍵。隨著最新版醫保目錄的公佈，PD-1產品在醫保談判中的適應症之爭也揭開答案。
“內卷之王”PD-L/1之爭就是適應症之爭
抗癌藥依然是國家醫保目錄談判中佔比最大的藥物品種之一。其中，被業內譽為“內卷之王”的PD-L/1更是2022年醫保目錄談判的關注焦點。
截至談判前，國內共有13款PD-L/1獲批，被譽為國產PD-1“四小龍”的恆瑞醫藥的卡瑞利珠單抗（PD-1）、君實生物的特瑞普利單抗（PD-1）、百濟神州的替雷利珠單抗（PD-1）、信達生物的信迪利單抗（PD-1）均在談判名單之列，參加目錄內品種增加適應症的談判。
據新京報記者不完全統計，在此次談判之前，“四小龍”未被納入醫保的適應症合計12個，涉及鼻咽癌、食管鱗癌、食管癌、食管鱗狀細胞癌、胃或胃食管交界處腺癌、非小細胞肺癌6個癌種。其中，食管鱗癌是四家企業在此次醫保目錄談判中均申報的適應症，乃競爭激烈的必爭之地。
最終，信達生物旗下信迪利單抗新納入一線胃腺癌和一線食管鱗癌兩項新適應症。至此，信迪利單抗全部適應症均納入國家醫保目錄，也成為目前唯一的五大一線適應症均納入國家醫保目錄的PD-1抑制劑。該藥在國內已獲批六項適應症，涵蓋鱗狀及非鱗狀非小細胞肺癌、肝細胞癌、胃腺癌、食管鱗癌、與經典型霍奇金淋巴瘤，其中包括五項一線適應症。尤其是在胃癌領域，信迪利單抗成為首個且唯一納入目錄的PD-1類免疫治療藥物。食管鱗癌適應症的納入，則填補了目錄內食管癌免疫抑制劑一線治療的空白。北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科主任沈琳教授表示，“胃癌與食管癌都是中國前十大高發瘤種，發病人數多、患者生存期短、死亡率高，此次信迪利單抗兩項一線新適應症進入國家醫保目錄，將極大降低胃癌及食管癌患者的經濟負擔，提升藥物的臨床可及性，進一步惠及更多腫瘤患者。”
基於最新談判結果，替雷利珠單抗則拿下了包括霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、肝細胞癌等在內的9項適應症，特瑞普利單抗進入醫保的適應症則集中在黑色素瘤、鼻咽癌、尿路上皮癌，卡瑞利珠單抗則有肝細胞癌、食管鱗癌、鼻咽癌等8項適應症“擠”進醫保。
另外，在2022年的國家醫保目錄談判初審名單中，跨國藥企的四款進口PD-L/1全部缺席，競爭在“四小龍”與本土新晉者之間展開。從最終談判結果來看，這一領域的競爭，仍然在國產“四小龍”之間展開。
PD-1外企出局，國產“四小龍”競爭激烈
因其獨特的作用機制，PD-1/PD-L1有廣譜抗癌藥之稱。據弗若斯特沙利文的報告，全球PD-1/PD-L1單抗市場預計於2025年達到626億美元。中國PD-1/PD-L1市場規模預計將於2025年達到519億元。
在醫保談判中，PD-1藥物的競爭最為激烈。外企方面，百時美施貴寶、默沙東旗下藥物是最早在國內獲批的PD-1/PD-L1產品。本土方面，作為國內首個獲批的PD-1單抗，君實生物的特瑞普利單抗於2018年12月獲批。同月，信達生物信迪利單抗獲批。兩家企業趕上2019年醫保目錄談判的“末班車”。最終，信迪利單抗成為首個被納入國家醫保目錄的PD-1單抗。
國產PD-1納入醫保目錄的程序還在繼續。作為第三款獲批上市的國產PD-1單抗，恆瑞醫藥的卡瑞利珠單抗在2019年5月獲批後，在2020年醫保談判中成功入局，價格降幅達到85%。另一款PD-1產品——百濟神州的替雷利珠單抗，成功進入2020版醫保目錄。至此，四家本土企業的PD-1產品均進入醫保目錄，也被稱為“四小龍”，而四家手握PD-（L）1產品的跨國企業默沙東、阿斯利康、百時美施貴寶及羅氏則“全軍覆沒”。
早在國內首個PD-1藥物獲批後，就有業內人士指出，除可以預見的價格戰，適應症之爭將成為PD-1/PD-L1領域的競爭重點，醫保範圍內的競爭同樣如此。
在2022年醫保談判之前，君實生物的特瑞普利單抗已在國內獲批6項適應症，3項適應症納入《2021年藥品目錄》，也是國家醫保目錄中唯一用於治療黑色素瘤和鼻咽癌的抗PD-1單抗藥物。對此，君實生物表示，在國內市場日趨激烈的PD-1產品商業化競爭面前，特瑞普利單抗在僅有小適應症納入國家醫保目錄、適用人群較大的適應症尚未獲批上市的情況下，2021年銷量雖然有所提升，但未能實現“以價換量”，導致銷售收入出現負增長；除恆瑞醫藥PD-1單抗的新增適應症3L+鼻咽癌（NPC）和1L NPC適應症未談判成功，君實生物、信達生物、百濟神州的PD-1單抗新增適應症均成功納入醫保。對於非小細胞肺癌和肝細胞癌這樣的大適應症，除君實生物，其他三家均已進入醫保。
“進入醫保目錄，能否以降價‘換’市場，也要看競品進入醫保目錄的情況，（醫保）覆蓋範圍越廣，就越難以降價‘換’市場。”一位業內人士指出。
銷量漸增，外企降低援助方案患者自付比例
納入醫保目錄後，以價換量無疑是企業最終的期待。從PD-1產品領域的表現來看，部分企業的放量已經頗為明顯。
其中，君實生物的特瑞普利單抗在2021年實現銷售收入約為4.12億元，較2020年的10.03億元下滑近60%。對此，君實生物表示系2020版國家醫保目錄於2021年3月正式實施後，特瑞普利單抗的終端定價較2020年的初始定價降幅超60%及公司商業化團隊變動等因素所致。
信達生物雖然未披露信迪利單抗最新銷售資料，但據其業績估算，信迪利單抗在2021年的銷售額達到28億元左右。恆瑞醫藥的卡瑞利珠單抗銷售規模被預估在41億元左右，成為四大國產PD-1單抗中銷售額最高的品種。百濟神州旗下替雷利珠單抗2021年的銷售收入為16.47億元，同比增幅達到了47.3%。
不難看出，幾家本土企業中，大部分在納入醫保後，雖然價格降幅明顯，但銷售收入增長明顯。而未被納入醫保的外企同類產品，也對國內市場虎視眈眈。
與此同時，還有一個現象值得關注。2020年12月，國產PD-1產品均被納入新版醫保目錄後，外資企業紛紛調整其援助方案，降低患者自付比例。其中，默沙東PD-L1產品帕博利珠單抗（俗稱K藥）的腫瘤免疫治療患者援助專案於2021年1月1日起啟用全新援助方案，將原來的“2+2”援助方案升級為“2+x”， 即在首輪申請中，遵醫囑，符合相應適應症的患者使用2個療程的帕博利珠單抗注射液，經稽核通過後，可為其援助2個療程；在後續申請中，遵醫囑，符合相應適應症的患者使用2個療程的帕博利珠單抗注射液，經稽核通過後，可為其援助帕博利珠單抗注射液治療，直至病情有新進展。患者累計使用帕博利珠單抗注射液用量最多不超過24個月。
同月，百時美施貴寶的PD-1歐狄沃（納武利尤單抗，俗稱“O藥”）也調整患者援助專案方案，將援助方案“首次3+3，後續3+4迴圈”調整為年度“3+3，後續3+X”，患者年自付比例較上市價格最高降幅超75%，患者可按申請年度迴圈申請，直至專案終止或疾病進展等。
新京報記者 張秀蘭
校對 楊許麗