【兒科名醫對話】閆永彬、趙倩義、張慧娟、胡麗麗：兒童長期不明原因發熱的診治與護理

　　前言：幾乎每個家長都會遇到孩子發燒的的親身體會，正像俗話所說的：“吃五穀雜糧，誰還沒有個頭疼腦熱的”。這些看起來好像都不是什麼大問題。但是，發熱真的那麼簡單嗎?兒童長期不明原因發熱該怎麼治療呢?

　　對此，我們特別邀請到了河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科五病區閆永彬主任、趙倩義副主任、張慧娟醫生、胡麗麗護士長做客演播室，為大家講解兒童長期不明原因發熱的診治與護理。

　　本期要點：

　　問題一：對於疾病，我們要足夠了解它才能更好的進行治療。趙主任，什麼是發熱?什麼又是長期不明原因發熱呢?

　　趙倩義：好的。謝謝主持人。我就先拋磚引玉給大家講一講什麼是發熱。

　　正常人的體溫受體溫調節中樞調控，我們身體的產熱和散熱過程能保持動態平衡，保持體溫在相對恆定的範圍內。當身體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常範圍，就叫做發熱。

　　發熱是我們兒科臨床最常見的症狀之一，我們要明確發熱它不是一種疾病，而是許多種疾病的一個臨床表現。兒童體溫中樞發育不完善，體溫受多種因素影響，如因性別、年齡、種族而異;也可因晝夜和季節而波動，清晨低，下午稍高，夏季稍高;餵奶、飯後、運動、哭鬧、衣被過厚、室溫過高及情緒激動等均可使體溫稍高達37.5℃左右;肛表溫度比腋表溫度高約0.3~0.4℃左右，測溫時間長測得體溫略高，所以說我們平常測體溫時間，腋表以5分鐘為準、肛表2分鐘。正常體溫一般為36~37℃，如只是個別一次體溫達37.4℃，全身情況良好，又無自覺症狀，不屬病態。

　　那麼我們看，發熱的定義就是：體溫升高超出 1 d 中正常體溫波動的上限。以某個固定體溫值定義發熱過於絕對，但大多數醫學研究採用肛溫≥38℃ 為發熱，臨床工作中通常採用肛溫≥38℃或腋溫≥37. 5℃ 定義為發熱。發熱的臨床分度(以腋溫為標準)：37.5~38℃為低熱，38.1~38.9℃為中度發熱，39~41℃為高熱，≥41℃為超高熱。

　　我們還要弄清楚的一個概念是：發熱按時間長短分為4類：

　　1.短期發熱是<2周，多伴有區域性症狀及體徵，其中常見的急性發熱≤1周。此類發熱一般診斷多無困難，只要仔細詢問病史，並注意區域性症狀及體徵，如有無呼吸系統、消化系統、泌尿系統、神經系統等症狀和體徵。必要時做相關實驗室檢查就可以明確診斷。

　　2.長期發熱是≥2周，有的可無其他明顯症狀、體徵，需實驗室檢查診斷。此類發熱多無陽性體徵，是臨床診斷、鑑別診斷的難點，疾病型別受地域、年代、年齡而不同。這種

　　3.慢性發熱是指低熱持續1個月以上。此類發熱首先要除外結核病，包括肺結核，並尋找是否存在慢性感染灶或小膿腫。還有一些慢性低熱常是感染後引起，如鏈球菌感染後綜合徵及其他感染後。還有一些非感染性疾病，或體溫測量過長等。除外了上述病因，如果仍找不到低熱原因，孩子狀態又很好，只需追蹤觀察，低熱常在數週後自行將至正常。

　　4、最後就是我們本次講座的重點：長期不明原因發熱，什麼是長期不明原因發熱呢?顧名思義“長期”肯定是一個較長的時間，和我們普通的呼吸道感染或者肺炎、腹瀉引起的3到5天的發熱是不同的，“不明原因”指的是沒有找到發熱的一個真正原因。所以說長期不明原因發熱指的是：發熱持續3周以上，體溫≥38.5℃，經過醫生詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷的病人們才叫長期不明原因發熱，又叫發熱待查。

　　問題二：聽了趙主任的講解，我們認識了兒童不明原因發熱。孩子一旦出現問題，家長就會十分擔心，閆主任，中醫是如何辯證認識兒童長期不明原因發熱的?又是如何診治的呢?

　　閆永彬：世界上沒有完美的犯罪! --福爾摩斯

　　世界上也沒有完美的發熱!

　　充滿東方智慧的中醫是發熱的剋星!

　　《黃帝內經》首分內外，首提熱病。“陰虛則內熱，陽盛則外熱。”內熱和外熱，這是發熱的最早分類，後來到 明代·王綸《明醫雜著·醫論》正式提到內傷發熱。外熱，歷經傷寒、溫病、期間還有感冒等，後來統稱為外感發熱。

　　兒科五病區是全國中醫系統最早成立中醫感染病區的，並且擬成立兒童不明原因發熱專業病區。

　　透過梳理經典和臨床驗效，提出了三步辨治法思路：首分內外;再看熱型;最後辨次證。

　　內傷發熱，病因是臟腑功能失調導致的， 辨病性虛、實，分氣、血、陰、陽、痰、溼、食(如食積發熱);外感發熱，病因來自體外，辨病性傷寒或溫病(再辨溫熱、溼熱-如新冠)。

　　熱型：但寒(或)不熱，惡寒發熱，寒熱往來，但熱不寒(解釋四種熱型)，不同熱性對應不同疾病(如寒熱往來，對用傷寒少陽-小柴胡湯，溫熱少陽-黃芩加玄參豆豉湯，溼溫少陽-蒿芩清膽湯;邪伏膜原-達原飲)。

　　那怎麼把這四種證辨出來呢，就要行第三步：辨次證，也就是除發熱以外的其他症狀，如溼溫少陽-蒿芩清膽湯的典型特點，身熱不楊(面不紅，不心煩，心跳不太快等)，透過次證，就把不同的疾病進一步辨別出來了，有利於論治。

　　總之，中醫熱病的三步辨治法是中醫辨證論治發熱的綱領，臨床實用。

　　問題三：閆主任和大家講解了兒童長期不明原因發熱的中醫辨證思路和治法，現如今中西醫結合為疾病的治癒提供了更廣闊的思路。那麼西醫診治兒童長期不明原因發熱的思路是怎樣的呢?請張醫生為大家講解一下。

　　張慧娟：FUO的病因超過200種，可以歸納為以下4類：感染性疾病、非感染性炎症性疾病、腫瘤性疾病、其他疾病。

　　感染性疾病：長期以來一直是引起FUO的最主要的病因，以細菌感染佔多數，病毒次之。 常見感染部位包括肺部感染、尿路感染、 腸道感染、膽道感染等，多具有對應的區域性症狀，尤其不要遺漏感染性心內膜炎、結核病、 局灶感染等。近年來此類疾病有所下降，尤其在經濟發達地區，其所佔比例已降至30%左右。

　　非感染性炎症性疾病：在FUO中所佔的比例近年來有所上升，佔20%~30%。全身型幼年特發性關節炎是該型別疾病中的常見疾病，發熱、皮疹、關節炎、漿膜炎及肝脾腫大、淋巴結腫大是其主要臨床表現。值得注意的是，反覆持續數天至數週的發熱，伴有體質量減輕、 乏力、流感樣症狀、肌痛、關節痛、皮疹、淋巴結腫大和脾腫大等炎症表現，並常隨著體溫的恢復而消失，應高度懷疑自身炎症性疾病。

　　腫瘤性疾病：血液系統腫瘤、實體腫瘤中的神經母細胞瘤、淋巴瘤和惡性組織細胞病相對常見。 隨著CT、MRI等影像學技術的普及 ， 腫瘤性疾病易於被早期發現，在FUO中所佔比例有所下降。

　　其他疾病：約佔10%，包括藥物熱、外胚層發育不良、中樞性發熱、下丘腦綜合徵、偽裝熱等。

　　上述4類原因可解釋約85%的發熱待查病因，但仍有約15%的不明原因發熱患兒始終不能查明原因。

　　FUO的病因複雜，臨床醫師如能把握三點：①詳細的病史詢問;②細緻的體格檢查;③必要的實驗室檢查和輔助檢查，大多數的發熱病因可以查明。

　　詳細而有質量的病史採集是發現診斷線索的首要步驟，一些關鍵病史需反覆核實，重視以下幾點情況：(1)判斷是否為持續發熱?必須同時滿足FUO定義中熱程和體溫的要求。(2)判斷熱型：隨著臨床上解熱鎮痛藥、 糖皮質激素及抗菌藥物的普遍應用， 典型的熱型例如稽留熱、弛張熱等已很少見，但仍需仔細詢問發熱規律。(3)按系統順序詢問伴隨症狀：發熱的伴隨症狀有重要的診斷參考價值，為防止遺漏，按照系統順序逐一詢問。(4)獲取所有外院相關檢查結果，觀察輔助檢查結果動態變化。部分有創檢查可要求借閱標本，重新讀片。影像學資料需要按順序排列後，親自閱片，疑難者請放射科專家會診。(5)既往史與個人史非常重要，特別是流行病學史對於感染性疾病意義重大，往往是診斷的關鍵，例如：布魯菌病多見於與牛羊接觸的兒童、有生食習慣者需考慮寄生蟲疾病。

　　全面的體格檢查：(1)首先透過測量體溫確定患兒是否發熱，體溫監測應保證每天至少4次，測量體溫需注意測量方法及換算，並予以相應記錄考慮中樞性發熱時，可同時測量多部位體溫;(2)常規體格檢查應做到細緻，並根據獲得的病史有所重點檢查。

　　若未獲得診斷線索，可進行發熱病因的非特異性輔助檢查，多為價格便宜、較為普及、無創或創傷極小的檢查，包括血常規、尿常規 、糞便常規+隱血 、肝功能、腎功能、心肌酶、電解質、外周血塗片、甲狀腺功能、血培養套需氧瓶+厭氧瓶)、尿培養、降鈣素原、 血沉、C反應蛋白、鐵蛋白、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群分類、自身抗體譜、心電圖、腹部及淺表淋巴結超聲、胸部 CT。

　　經過上述的初篩，部分患兒可明確診斷;部分患兒可獲得診斷線索，進一步完善特異性高的有創檢查，建議住院期間完成。如在伴淋巴結腫大的患兒中進行淋巴結活檢;當懷疑感染性疾病但血培養陰性時，骨髓培養可提高陽性率;疑有血液系統疾病骨髓累及，骨髓塗片、骨髓活組織檢查病理及骨髓流式細胞檢查均具有診斷價值。在診斷困難的病例中，由於病灶分佈的不均一性、病程進展等原因，多次重複的有創檢查對於診斷是必要的，需提前告知患兒及患兒家屬。

　　臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據時，在不影響進一步檢查的情況下，可進行診斷性治療從而根據所得療效做出臨床診斷。目前最常用的是診斷性抗結核和抗瘧疾治療。診斷性治療應選用特異性強、療效確切的藥物並足量、足療程。只有這樣，診斷治療有效後方可作為臨床診斷的依據。

　　FUO的病因複雜，是兒科醫師所面臨的一項重大挑戰，其病因診斷應從常見病入手，在完整詳細病史和體格檢查的基礎上，合理運用常規實驗室檢查和影像學檢查，必要時選擇侵入性檢查、診斷性治療以明確診斷。儘管透過多種檢查手段，仍有部分FUO患兒未能明確病因，FUO的病因診斷任重而道遠。

　　問題四：剛剛透過三位老師的講解，我們對兒童長期不明原因發熱的診斷治療有了全面的瞭解，有句俗話說三分治療七分護理，可見護理也很重要，我們請胡老師為大家講解長期不明原因發熱的兒童該如何護理?有什麼注意事項呢?

　　胡麗麗：主持人好，大家好，我是河南中醫藥大學一附院兒科五區護士長鬍麗麗，下面由我來給大家介紹一下發熱患兒的護理

　　一、發熱患兒的護理

　　(1)降低體溫:可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有區域性和全身冷療，一般低溫時,選用區域性冷療,可採用毛巾冷溼敷、冰袋、兵兵貼,透過傳導方式散熱;體溫超過38.5℃,選用全身冷療,可採用溫水擦浴、乙醇擦浴、冷鹽水灌腸的方式,達到降溫目的;溫水洗浴: 使用 32 - 35℃ 的溫水對患兒進行擦浴，特別是患兒的腋下、掌心、腹肌溝及大血管流動處，在擦浴時要注意力度適宜，擦浴時間宜長一些，直至患兒的皮膚髮紅並且血管擴張為宜，以達到降溫的效果。乙醇擦拭: 使用溫度為 30℃、濃度25%-35% 的乙醇對患兒進行擦拭，並且在擦拭過程中要注意對患兒的情況進行密切觀察，有無寒戰、面色蒼白等異常情況。(因心前區用冷可導致心率減慢、房顫室顫;腹部用冷易導致腹瀉，足底用冷可導致反射性末梢血管收縮影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮，故心前區、腹部、足底為擦浴的禁忌部位，因嬰幼兒用乙醇擦拭皮膚易造成中毒，甚至導致昏迷和死亡，血液病病人用乙醇擦浴易導致加重出血，故嬰幼兒和血液病人禁用乙醇擦拭)冷鹽水灌腸：冷鹽水灌腸的降溫效果顯著，取4℃～6℃生理鹽水200～300ml，用肛管或注射器注入或灌入，灌入後需用手將患兒肛門夾緊10分鐘左右，以防鹽水排出。 藥物降溫 是透過降低體溫調節中樞的興奮性及血管擴張、出汗等方式促進散熱而達到降溫目的。一般患兒的體溫達到38.5℃以上，則必須進行藥物降溫。使用退熱藥物時，必須嚴格遵醫囑使用，不能隨便加大藥量，否則會導致小兒虛脫。臨床上常用的有本院製劑顆粒劑、退熱合劑，布洛芬或對乙醯氨基酚，兩次退熱藥使用間隔在4h以上。退熱時會出大量的汗液，應及時更換汗溼的衣服及床單，保持皮膚清潔。中醫治療：常用的有：足浴(退熱方煎藥汁，先泡後洗，一日2次一次15-20分鐘)、固定的一些穴位進行小兒推拿、耳穴埋豆、穴位貼敷的退熱貼等均對退熱有較好的效果。

　　(2)加強病情觀察:注意監測體溫，觀察熱型。採用退熱措施半小時後複測體溫1次，同時觀察有無體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷等虛脫現象，以便及時處理。 每日測量4次,高熱時應每4小時測量一次,待體溫恢復正常3天后,改為每日1~2次。注意發熱型別、程度及經過,及時注意呼吸、脈搏和血壓的變化。觀察發熱的原因及誘因是否消除、觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。⑥觀察四肢末梢迴圈情況。加強患兒的巡視。患兒的高熱如果持續時間較長，則會導致患兒發生高熱驚厥，對患兒的預後造成嚴重的影響，因此加強護士對患兒的巡視，可以對患兒發生的問題儘早發現。備好急救物品(如紗布包裹的壓舌板、開口器等)和藥品(各類止驚藥物)，以便發生驚厥時隨時急救處理。

　　(3)飲食護理 小兒發熱的飲食應注意合理的營養及補充足夠的水分，補充大量維生素和無機鹽、熱量和蛋白質。患兒高熱時由於迷走神經的興奮性減低，使胃腸蠕動減弱，消化液生成和分泌減少，因而影響消化吸收功能，患兒胃口較差，不願進食，加之體內消耗大，所以飲食宜清淡，營養豐富、易消化的流食或半流食，可選一些如人乳、牛乳、米湯，雞蛋羹、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等等的食物，退熱後可加半流質食物(如稀飯、麵條等)，因發熱致水分的蒸發比平時多，故必需補充適量的糖鹽水，有利於毒素排洩。

　　(4)口腔護理①為避免食物在高熱患兒口腔中發酵引發其他併發症，護理人員應在高熱小兒每次進食結束後，幫助其使用生理鹽水清潔口腔。②若患兒的年齡較小，護理人員則可以多給其飲用溫開水，這樣不僅有利於退熱，也能清潔口腔。③若小兒由於高熱導致口唇乾裂，護理人員可以使用維生素 AD 滴劑在患兒嘴唇上輕輕塗抹，避免產生裂口。

　　(5)皮膚護理：患兒退熱期,往往大量出汗,應及時擦乾汗液,更換衣服和床單,防止受涼,保持皮膚的消潔、乾燥。對長期持續高熱者,應協助其改變體位,防止壓瘡、肺炎等併發症出現。

　　(6)促進病人舒適，要保持安靜、整潔的環境，保證患兒休息。因發熱時新陳代謝增快，消耗增加，進食少，體質虛弱，多休息可以減輕身體負擔，有利於身體早日康復。室內人員不要太多，減少探視，室內要經常定時通風換氣，使空氣流通，但應避免穿堂風.室內溫度應18～20℃，溼度應在 50～60%。

　　(7)心理護理:①體溫上升期,患兒出現發冷、發抖、面色蒼白等情況，家屬及患兒均會產生不安、害怕等心理反應。護理中應經常巡視病人,耐心解答各種問題,儘量滿足病人的需要,給予精神安慰。為病人提供室溫適宜、環境安靜、空氣流通的體息環境。

　　發熱患兒家庭常用降溫方法

　　1.物理降溫：頭部冷敷、溫水擦浴，還有酒精擦浴、這些方法做起來都很簡單，不易產生不良反應。其中頭部冷敷是十分普遍的，將毛巾用涼水浸溼後，敷在患兒的前額部，每5～10分鐘更換一次。還有常用的溫水擦浴，水溫50℃左右，擦拭四肢、大血管搏動處，冰袋降溫也是高熱小兒常見的降溫方式，酒精擦浴適合於年齡較大、體溫較高的患兒。方法是用25-35%濃度的酒精，小毛巾浸溼後擦拭患兒大血管搏動處及四肢、後背、手心等部位。嬰幼兒使用酒精擦拭易引起低體溫和酒精吸收的情況，故需謹慎使用酒精擦拭。

　　2.物理降溫效果欠佳，體溫39度以上，可給以口服退熱藥，常用的有布洛芬、對乙醯氨基酚等，口服退熱藥降溫時需注意補充水分，及時更換汗溼的衣物，兩次用降溫藥時間藥間隔4小時以上，勤測體溫。

　　3..加強生活護理：高熱的患兒在發熱時，會導致水分的大量流失，因此需要讓患兒多補充水分、給予患兒富含蛋白質、營養的飲食，禁止食用肥膩的食物，以提高患兒的機體抵抗力。還要保持患兒身體的清潔，經常對患兒的衣褲進行更換，避免患兒因受涼而加重病情。

　　4.對於高熱的患兒要預防發生高熱驚厥，初次驚厥一般很難預防，需要避免反覆測溫造成患兒心情緊張，嚴密看護，避免發生碰傷、墜床等，如患兒發生高熱驚厥，必須保證患兒呼吸道通暢，保持側臥位，儘可能的減少翻動，將附近可能對患兒造成損傷的物品拿掉，並將患兒衣領、袖口等鬆開，用指頭按壓患兒合谷、人中等部位，在患兒上下牙齒中間放置合適的牙墊，避免患兒痙攣過程中咬破舌頭，在牙關緊閉時不能強行進行撬開，同時應儘快就醫。

　　5. 對於發熱的患兒應做好心理護理，家長鼓勵的語言，耐心的態度，會增加患兒的自信和戰勝疾病的勇氣。好，有關發熱患兒的護理介紹完畢，不足之處，敬請批評指正，謝謝!

　　本期嘉賓：

　　閆永彬

　　河南中醫藥大學兒科醫學院/河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科醫院，兒科醫院臨床辦公室主任，兒科五病區主任，省級知名專家，醫學博士，主任醫師，碩士生導師，博士後合作導師，全國優秀中醫臨床人才。河南省中醫藥青苗人才培養專案指導老師。

　　中華中醫藥學會兒科分會委員青年分會副主任委員、中國中醫藥資訊學會兒科分會副會長、中華中醫藥學會兒科分會委員、河南省中西醫結合學會兒科分會消化/感染學組組長等。

　　主持國家自然科學基金(面上專案)3項，河南省科技廳科技攻關等課題10餘項。發表中文核論文等80餘篇，SCI論文2篇，主、參編論著、國家規劃教材等12部。

　　趙倩義

　　河南中醫藥大學第一附屬醫院/河南省中西醫結合兒童醫院兒科五區副主任，副主任醫師，碩士研究生，兒童感染消化專業。

　　世界中醫藥聯合會兒科分會會員

　　中國中藥協會兒童健康與藥物研究專業委員會委員

　　河南省中西醫學會兒科消化感染學組秘書

　　主持省級課題2項，參與國自然面上專案1項，發表論文10餘篇。

　　擅長兒童胃腸鏡操作，致力於中西醫結合治療兒童幽門螺桿菌相關胃炎、功能性腹痛、便秘、消化不良、炎症性腸病等疾病。

　　張慧娟

　　河南中醫藥大學第一附屬醫院/河南省中西醫結合兒童醫院主治醫師，碩士研究生，兒童感染消化專業。

　　河南省中西醫結合學會兒科分會消化、感染學組委員。

　　主持國家自然科學基金1項，參與國家級及省部級課題5項，發表論文篇10篇，參編著作3部。

　　擅長兒童不明原因發熱、難治性肺部疾病、傳染性單核細胞增多症及川崎病等疾病的診治。

　　胡麗麗

　　主管護師，中共黨員，本科學歷，學士學位。從事兒科臨床護理及護理管理工作10餘年。

　　河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科五區護士長

　　河南省護理學會兒科護理分會呼吸學組副組長

　　河南省醫學科學普及學會感染預防與控制專業委員會常務委員

　　先後發表相關專業論文8篇，主持廳局級課題2項，參與廳局級課題多項，參編著作5部。