子癇前期患者的麻醉管理要點
子癇前期是一種多系統進展性疾病，特徵是在妊娠後半期或產後新發高血壓和蛋白尿，或新發高血壓和顯著終末器官功能障礙，伴或不伴蛋白尿。病因為胎盤及母體血管功能障礙，分娩後會消退但所需時間不定。在圍產期裡對麻醉醫生有特殊要求，本專題將討論子癇前期患者有關麻醉管理方面的問題
目標血壓
為保證子癇前期患者的子宮胎盤灌注，我們的目標是維持患者血壓接近基線，而不是正常血壓，但收縮壓應˂160mmHg、舒張壓應˂110mmHg。血壓>160/110mmHg時應積極降壓，同時監測胎兒情況，以確保維持子宮胎盤灌注並且不會發生胎心晚期減速。
雖然沒有資料支援特定的血壓目標，但子癇前期患者的血壓管理目標應包括：
●避免重度高血壓以降低腦卒中和顱內出血的風險–重度收縮期高血壓與此類患者圍產期腦卒中相關。對28例重度子癇前期腦卒中患者進行的一項回顧性研究發現，她們在腦卒中前的收縮壓都˃155mmHg。93%的腦卒中是出血性事件，54%的患者死亡，除3例外，倖存者均有永久性失能。
●避免低血壓以維持子宮胎盤灌注–子癇前期患者的子宮胎盤灌注可能會受損，低血壓還會增加胎兒損傷風險。
靜脈液體的管理
重度子癇前期患者有發生肺水腫的風險，因此應嚴密監測圍產期補液。這些患者肺水腫可能有很多原因，包括全身血管阻力急劇增加導致的心肌功能障礙、毛細血管滲漏導致的低膠體滲透壓，以及醫源性的液體管理。
產科目前的做法是限制重度子癇前期患者的靜脈輸液總量在80-100mL/h，也包括縮宮素和鎂劑輸注。在開始椎管內產程鎮痛或椎管內麻醉期間，以及在剖宮產麻醉期間，都應限制液體量。
以小劑量局麻藥複合阿片類溶液進行椎管內產程鎮痛時(如0.0625%-0.125%的布比卡因複合芬太尼)，多數患者不需要也不建議透過靜脈輸液預防低血壓。通常對於產科患者，目前有限的資料尚未中發現膠體溶液比晶體液對母親或胎兒有絕對優勢，尤其對子癇前期患者。
產程鎮痛
在沒有其他禁忌證的情況下，子癇前期患者產程鎮痛首選椎管內鎮痛。
椎管內產程鎮痛的優點 — 椎管內產程鎮痛的一些優點對子癇前期患者尤為重要。
●鎮痛效果優於全身性鎮痛藥
●減輕產程疼痛引起的高血壓反應
●減少迴圈中的兒茶酚胺
●可能會改善胎盤血流量
●可以快速轉換為外科椎管內麻醉，避免了全身麻醉
剖宮產的麻醉
剖宮產可以採用椎管內麻醉或全身麻醉，前者包括腰麻、腰硬聯合麻醉(combined spinal epidural, CSE)或硬膜外麻醉。
靜脈通路 — 我們會留置2個靜脈留置針，包括至少1個大口徑留置針(18G或更大)，方便給予鎂劑、輸注血管活性藥物、縮宮素、靜脈補液，輸注血液製品以及麻醉藥物。
麻醉技術的選擇
全身麻醉 vs 椎管內麻醉 — 只要條件允許，子癇前期患者剖宮產應首選椎管內麻醉，不是全身麻醉。椎管內麻醉最重要的優點是：避免了可危及生命的重度高血壓，而這可能會在全身麻醉誘導和麻醉甦醒過程中發生。
除了非子癇前期患者剖宮產採取椎管內麻醉的優勢，子癇前期患者還需要考慮：
●椎管內麻醉不需要氣管插管，但水腫患者可能很難插管。
●椎管內麻醉不需要神經肌肉阻斷藥(neuromuscular blocking agent, NMBA)，而鎂劑會加強這類藥的作用。
●椎管內麻醉可能比全身麻醉更容易引起低血壓，但通常短暫且易處理，而且新生兒結局沒有差異。
椎管內麻醉技術的選擇 — 應基於患者因素和臨床情況來選擇具體椎管內麻醉技術(即腰麻、硬膜外麻醉或CSE)。未置入產程鎮痛的硬膜外導管時，通常用腰麻和CSE。
過去，對重度子癇前期患者避免使用腰麻，因為快速發生交感神經阻滯會出現嚴重低血壓。一些研究反駁了這種觀點，包括：
●一項試驗將80例重度子癇前期剖宮產患者隨機分為全身麻醉組、硬膜外麻醉組和CSE組。平均最高或最低血壓以及新生兒結局都無顯著組間差異。
●另一項試驗將100例重度子癇前期的剖宮產患者隨機分為硬膜外麻醉組和腰麻組。腰麻組更常見低血壓(51% vs 23%)。但兩組中的顯著低血壓(收縮壓≤100mmHg)持續時間都比較短暫(≤1min)，並且很容易用小劑量麻黃鹼治療。
●一項回顧性研究納入了140例接受剖宮產的重度子癇前期患者，結果發現腰麻組和硬膜外麻醉組的最低血壓、母親和胎兒結局都無顯著差異。
下面將討論子癇前期的特別注意事項。
靜脈液體 — 對於重度子癇前期患者，實施椎管內麻醉期間應避免或儘量減少同時靜脈液體輸注(即靜脈晶體液<500mL)。術中給液也應保守。
剖宮產術中的血管加壓藥 — 腰麻期間可常規給予血管加壓藥(如去氧腎上腺素和/或麻黃鹼)，以預防腰麻引起的低血壓。對於子癇前期患者，此類藥物應以小劑量、遞增的方式開始給藥，逐步調整至起效，目標是血壓接近基線水平。血管加壓藥的選擇應基於產婦血流動力學，因為沒有證據顯示選擇某種血管加壓藥會影響子癇前期患者的母兒結局。
預防子癇前期患者椎管內麻醉所致低血壓的合理策略包括預防性地、滴定給予小劑量去氧腎上腺素(即從＜50µg/min開始)，同時按需注射補救劑量的去氧腎上腺素(例如25-50µg靜脈給藥)或麻黃鹼(2.5-5mg靜脈給藥)，目標是使血壓接近基線水平，或收縮壓＜160mmHg。若患者在基線時心動過緩，可以選用麻黃鹼(5-10mg靜脈推注或1-5mg/min靜脈輸注)。如何選擇血管加壓藥處理腰麻後的低血壓見其他專題。
去氧腎上腺素和麻黃鹼是處理剖宮產期間低血壓最常用的血管加壓藥，因為使用歷史悠久，且母兒安全性非常好。不過目前正在積極研究使用去甲腎上腺素，越來越多的證據表明其可安全用於健康孕婦和子癇前期孕婦，且效果不比其他藥物差。
子宮收縮藥 — 不論是陰道分娩還是剖宮產，胎兒分娩後都要常規使用子宮收縮藥。縮宮素是一線選擇，如果持續出血還可使用其他子宮收縮藥物。
輸注鎂劑的子癇前期患者獲得足夠子宮張力所需要的縮宮素劑量可能更高。
甲麥角新鹼可引起嚴重高血壓，子癇前期患者不得使用。縮宮素治療無效的產後出血患者應使用前列腺素，即米索前列醇或卡前列素。哮喘患者應避免使用卡前列素。
作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
【溫馨提示】點個關注，這裡有大量專業的醫學科普，為您揭秘手術麻醉的那些事兒~