“女兒，我又發燒了，39℃。”在實驗室努力搬磚的我如同聽到一聲驚雷。
在美國這個每天新冠病例呈指數增長的神奇國度，發熱這一症狀無疑為雪上加霜。我是一名風溼免疫科醫生，發熱查因是我們經常會遇到的難題之一，因為眾所周知，有太多的原因可以導致發熱。
01
媽媽退休後來美國陪我訪學。既往體健，疫情後一直居家，只有我每天開車往返於實驗室。
媽媽開始出現發熱的情況，我並沒有那麼擔心，因為這只是急性起病，大部分急性發熱是由病毒等感染導致的。然而每天的發熱下午按時出現，熱峰到晚上達到高峰，伴有畏寒，無其他任何症狀。全身系統的體格檢查除了發現頸部可捫及2個黃豆大小有觸痛的淋巴結外，也沒有發現任何其他問題，於是予布洛芬退熱處理。
但是媽媽 發熱持續幾天，沒有任何其他症狀出現時，我開始不淡定了。
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首先，用上了國內帶來的左氧氟沙星診斷性治療。由於我們居家沒法相互隔離，在這個特殊時期必須排查新冠。
我聯絡了幾個檢測點，出報告的時間都要5-7天，於是採取了曲線救國的方案，先檢測自己。打電話聯絡了斯坦福相關部門，可約當天的檢測，2天查到報告呈陰性。這讓我鬆了一口氣。
然而，媽媽吃了4天的左氧後改為阿奇黴素，又吃了3天並沒有任何改善。這已經是第二週的發熱，性質同前，除了頸部的壓痛更明顯。
是否有遺漏前驅症狀或流行病學史？再次詢問，發熱前曾有面頰一過性的閃痛，無壓痛。媽媽 之前有過單純皰疹感染，有可能是免疫力下降，病毒引起的三叉神經痛，但是現在已經沒有疼痛，且沒有皮疹和其他體徵。
最近有報道說美國的食物有沙門菌感染，但是她沒有腹瀉、腹痛等表現。所謂“巧婦難為無米之炊”，我決定帶她去檢查。
02
在美國就診的第一步，要查好保險條例，選擇網路內的機構，我選擇了附近一家谷歌評分較高的緊急診所（Urgent Care）就診。
美國的緊急診所可以不預約直接步入就診（walk-in），適合突發急症又不嚴重到有生命危險的情況。
接待護士登記了基本資訊，簡單的問診和查體後，查了尿常規、胸片、流感病毒抗原都呈陰性，然後急診護士說：“我建議你直接去醫院急診完成其他檢查。”
我滿頭問號地問：“連血常規都做不了？” 原來血液檢查、核酸等專案都要外送實驗室，可能要3-5天才有結果。
考慮到去急診有著被感染的風險和天價賬單，我們決定先做一些基本的檢查。預先想過這邊有些技術不如國內，沒想到護士小哥抽了兩邊胳膊都沒抽到血，居然他還說自己是十分有經驗的護士，這是他從業以來第一次遇到這種情況，我也只能呵呵地感謝。
然後我們在護士小哥的建議下去附近的實驗室抽血。這邊很多診所沒有獨立實驗室，樣本會送到獨立實驗機構，所以患者可以選擇去實驗室檢查點進行檢驗。我們找到了在一家超市裡的檢測點，護士一陣見血地搞定，然後就是漫長地等結果階段。
所以我們的第一個教訓是 明確需要做檢查的情況下，應該找一個有自己實驗室的診所就診。
03
等待結果的漫長過程中，每天的發熱還是不期而至，且沒有其他新發提示感染的症狀，此時我不禁開始考慮是否為原因引起的發熱。
4天后終於拿到結果， 血常規、生化、核酸一切都正常！
病毒感染依然可以解釋發熱，會不會是EB病毒感染？或者少見的真菌感染，比如山谷熱？非感染性發熱最常見的是腫瘤、風溼免疫性疾病，少見發熱的原因包括內分泌疾病、血液病等等。
媽媽出國前剛做過健康體檢，結果顯示沒有任何異常，且目前沒有出現腫瘤浸潤的症狀。風溼性疾病確實有很多引起發熱的，比如成人Still病，但無咽痛、白細胞明顯升高、皮疹、關節痛，肯定達不到診斷標準。
這令我更加困惑了。
走投無路的我聯絡了同為風溼免疫科醫生的美國老闆，我們進行了一番病例討論仍是按照感染、腫瘤、風溼病的思路去考慮，並建議我去Santa Clara最大的公立醫院Valley的診所就診。
首先是打電話建立患者檔案，然後預約初級保健醫生（Primary care doctor）。由於只能預約到下週的醫生，心急的我預約了urgent care，這一步我收穫了第二個教訓。
在新冠流行期間，Valley醫院的urgent care和初級保健都是電話問診制度，所以urgent care的醫生問診後覺得應該再查一次核酸，然後 建議查血常規、HIV和我要求查的EB病毒，拒絕開頸部彩超，因為淋巴結腫大可能是反應性腫大。
我們即刻到Valley醫院去檢查，但被無情地拒絕在大門外。工作人員解釋道因為系統上醫生申請了核酸檢驗，所以有理由懷疑患者有新冠，拒絕我們進入大樓裡做任何檢查。
我反覆申訴我們剛查過了是陰性，但醫生拒絕撤回申請，理由是患者還在發熱。所以我們只能重新等待，預約3天后的核酸檢查，還需要等到出結果後，才能再次去這家醫院就診。就因為醫生問了一句要不要再測一次核酸，我回答了Yes，結果又耽誤了一週的就診時間。
04
然而峰迴路轉，此時媽媽說頸部痛更加明顯了，原來是左側痛，現在是右側，且右側觸診到一個觸痛特別明顯的結節。
我不禁開始回憶整個病情變化，從開始的唯一陽性體徵就是頸部淋巴結腫大並有觸痛，或許腫痛的不是淋巴結？
幸運的是內分泌醫生許老師剛好在隔壁實驗室工作，請她幫忙確認觸痛的是右側甲狀腺側葉的小結節，但是這麼小的結節會引起發熱3周嗎？許老師熱心地幫我請教內分泌大咖姚教授得到了肯定的答案。
我懸著的心一下子就放鬆下來了。各位偵探們， 你們猜到是什麼病了嗎？
終於做完第二次核酸檢測，好在第二天就出了陰性報告，於是我們重新打電話預約了家庭醫生，在網路裡找到了位會說中文的黃醫生。
在3天后的電話問診裡，我和她描述了我媽媽的情況和我的懷疑，於是她幫我安排了當天查血、尿常規、T4、TSH、血沉並建議做T-SPOT檢查，並幫我加急約了當天的甲狀腺彩超。
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當天傍晚部分結果就出來了，我第一次看到異常的檢查結果這麼激動！
TSH下降，T4升高，血沉110mm/H，甲狀腺彩超提示亞急性甲狀腺炎。 於是亞急性甲狀腺炎的診斷非常明確。
黃醫生也在第一時間打電話給我，建議我媽媽服用激素治療，強的松（prednisone） 40mg qd服用5天后停用看情況。她網上開處方到附近的藥房，然後我報媽媽的姓名和生日就可以幫她取藥。
果然服用後的第一天，媽媽的頸痛就明顯緩解，體溫也恢復正常。然而在停藥後第二天晚上又出現了發熱，於是激素加回後逐漸減量，目前已減至10mg qd。
病情好轉後我提心吊膽地等待著賬單，2個月後收到賬單顯示800多刀，在系統上申請了經濟補助，簡單回答了幾個問題，又過了1個月後顯示費用完全減免，這讓我首次對美國醫療體系產生了正面的看法。
05
我在UptoDate查閱該疾病的診治方案，結合我媽媽的表現加深對亞急性甲狀腺炎臨床表現的理解。
這是一種以頸痛或不適、瀰漫性甲狀腺腫痛和可預測的甲狀腺功能變化為特徵的疾病，除了這個疾病可引起發熱外：
第一個要點是，絕大多數患者會感受到疼痛，表現為侷限的甲狀腺痛或者放射到頸部、下頜、耳朵甚至前胸的疼痛。媽媽提到的發熱前的下頜痛很可能是疾病引起的放射痛。
第二個要點是，該疾病引起的甲狀腺疼痛、壓痛、腫大常常始於一側，在數天甚至數週後累及另一側。這也和媽媽的頸痛先是左側後至右側的表現相一致。且部分病例存在疼痛十分顯著以至於無法耐受頸部觸診的情況，正是這個症狀才讓我考慮亞急性甲狀腺炎的可能。
第三個要點是，不是所有的患者都會出現甲功異常及相應的表現。比如媽媽即使在發熱的情況心率才60餘次/分，也無其他甲功或甲減的表現。這些要點和細緻的採集病史和體格檢查是幫助我們在沒有輔助檢查的條件下對發熱查因進行診斷及鑑別診斷的重要依據。
在新冠肆虐的異國他鄉發熱3周，按照國外的診療流程是無法在短時間得到確診的，這個經歷讓我深深地感受到了祖國醫療資源的可貴性。
作為內科醫生，再遇到發熱查因的患者時，我可能更加感同身受地面對患者，更要剝絲抽繭地分析病情和全面的體格檢查。