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這是到最近這一年，我和助教用的腎氣丸的版本：
生地黃 8 （砂仁 0.3 、天門冬 0.5 拌過，高梁酒泡一個月後再製丸）
澤瀉 3
山藥 4
茯苓 3
山茱萸 4
丹皮 3
炮附子 2
細辛 1
生附子 1
制川烏 1
赤石脂 1
桂枝 1
清化桂 0.5
肉蓯蓉 1
麥門冬 3
五味子 1
牛膝 2
車前子 2
青葙子 2
火硝 0.5
綠礬 0.5
腎氣丸的版本，之所以改來改去，主要是因為，身邊有些人，助教和老同學，對地黃的耐受度偏低，很容易會膩膈，令到腎氣丸在這些嘴刁之輩身上，不太容易達到原本期待的 100% 療效，所以十幾年來，一有機會，就又稍微做一點調整，到了 2015 年的這個版本，總算是吃過的人都算滿意，在此姑且暫作定案。
張仲景的原方「崔氏八味丸」，八味藥的結構：
〔（補腎） 乾地黃 8 、（瀉腎） 澤瀉 3 〕補多瀉少腎經組
〔（補脾腎） 山藥 4 、（瀉脾腎） 茯苓 3 〕補多瀉少脾經組（亦兼入腎經）
〔（補肝） 山茱萸 4 、（瀉肝） 牡丹皮 3 〕補多瀉少肝經組（山茱萸亦兼補腎）
由前面 三補三瀉 的結構，形成類似三列火車，把 肉桂 （張仲景原方是桂枝 1 ，但張仲景時代的桂枝不像現在是用最末梢，因此比現代的桂枝要更多一點肉桂的藥性）、 炮附子 3 （原方的附子一枚，若以重量計，比例可算 3 ）所補充的陽氣引入三陰經（其中又以腎經為主）。
把陽氣引入三陰經 這樣的藥性，如果用《傷寒論》的理論框架來看，引陽入陰，這是〈厥陰篇〉治療「陰陽分裂」的手法之一，與烏梅丸、當歸四逆加味湯、麻黃升麻湯、乾薑黃連黃芩人參湯，當可並列厥陰主軸方之一。
不過，以結果論，它補腎的功能也是很好，所以在「雜病」的版圖，一般人把它當作補腎藥來看待，亦無可厚非。
而從清代陳士鐸、傅青主醫派，乃至今日中醫的臨床實證，如果不用附子，只用肉桂，這七味就是「引火歸元湯」結構。 也就是說，如果要引導浮越的陽氣下潛，不特別再補陽的話，有肉桂就夠了。 基本的辨證點是：「頭目發炎，而兩膝偏冷」。
再反觀宋代錢乙兒科減兩味的六味地黃丸，本為陽氣不虛的兒童而設，但連肉桂這味「召喚浮游之火」的組頭也拿掉，是不是能夠順利地收攝浮越的陽氣呢？ 醫療效能，說來就有點...... 時有時無了。
如今一般中醫常識，便當它是「補腎陰」的保養方用用，治陰虛火旺什麼的；不能說沒有效，但補腎陰的專對性便不如明朝張景嶽的左歸丸，而填骨隨的效果亦不如《醫心方》的益多散。 至於要治「陰虛火旺」，張仲景〈少陰篇〉的豬膚湯、朱鳥湯（黃連阿膠湯）和〈黃癉〉的豬膏發煎，是壓倒性的完勝之方，治血虛，炙甘草湯亦是完勝之方，臨床若要講專對性的療效，六味地黃丸就幾乎沒什麼出場的機會了；雖然以總體體質的調理來說，味味都是好藥。
可以說，六味地黃丸，在中醫方劑之中，立場是特別尷尬。
而以它為基底，加入生脈散中「麥冬、五味子」的八仙長壽丸、加入「枸杞子、甘菊花」的明目地黃丸，也就跟著都一路尷尬下來。
至於加「知母、黃櫱」以瀉腎火的知櫱地黃丸，則究竟算不算是一個「正確的」的方劑，都還是未知之數。 因為，今日表現為「腎火旺」的患者，比較多數都是腎陽虛衰至極的「脈大為勞」之象，比較是需要大補陽氣以求「陽密乃固」，並不適合再瀉火。 少數尺脈滑者可稍用，但加知櫱瀉腎火治性慾過旺的手法，有些情況下又不如清代葉天士加芒硝來得精緻入微（加芒硝則約等於掛入半帖硝礬散故）。
一般有一種很粗糙的說法，說：六味丸補腎陰，八味丸補腎陽。 但，真正好用的補腎陽之方，四逆、真武、附子湯這個系列，臨床療效便十分清楚明白，八味丸到底是引陽入三陰，對應到的情況，和單純的「腎陽虛」還是有些出入的；不是完全沒效，而是有一些些打得不夠準的感覺。 至於六味丸，前段也說了，處境比較曖昧，高手手上用得很神效的例子很多；但功力一般般的人，說不定不容易打得精準。
所以，個人以為，要讓腎氣丸淋漓盡致地發揮它的本色，盡到它的價值完成，還是要以張仲景祖師爺的辨證點作用藥的判斷，用起來才真的會覺得「很順手、很有效」。
張仲景用的辨證點是以下五點：
1.腳氣衝心，少腹不仁。
2.消渴，飲多尿多。
3.短氣有微飲，當從小便去之。 苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。
4.虛勞腰痛。
5.婦人轉胞不得尿。
第一點的「 腳氣衝心，少腹不仁 」，張仲景所認識的腳氣，並不是後世日本因為維生素 B 攝取不足的腳氣病，而比較是單純的腳腿無力、腳麻。 如果前面的第一點和第二點一起看，其實依稀可以畫出一幅今日所謂「糖尿病」的臨床症候群。 說來「消渴」這個病，在《桂林古本傷寒雜病》論是歸屬於〈厥陰篇〉之中的，而今日糖尿病患者的許多症狀，從性功能減退到腳大趾壞疽，也是沿著一條足厥陰肝經在發生的故事情節。
而第一個辨證點的一般臨床狀況，大約是腳麻、腳無力；而這個狀況日趨嚴重時，會漸漸由腳而腿地往上爬。
因為腎氣丸的功能，是把陽氣匯入三陰經的，三陰經是行走於兩腿的內側，所以如果有年紀大的患者，他的腿沒力氣，很明地是「內側」比較軟弱，或是腿痠就酸在內側的，腎氣丸就會特別地有神效。 我有一位阿姨，幾個月來腿內側酸得很厲害，搞來搞去都弄不好，腎氣吃沒兩三天就全好，而且之後幾個月沒再吃，也沒再酸回來過。 中藥在「打對點」的時候，效果是極之明顯且快速的。
當然，要如何確認這種腳麻腿軟是腎氣丸的主治，張仲景給了一個很好用的判斷點：「 少腹不仁 」。 因為小腹是三陰經所過之處，三陰經能量不夠，小腹就會有一種僵僵鈍鈍的感覺。 但，這種若有若無的木木的感覺，或許很多人是早已日久習慣了，便不會特別有感覺，所以臨床用腹診法會比較確實：
請這個人平躺，你一隻手平按在他肚臍以上的上腹，一隻手按在他小腹，兩隻手同時緩緩地往下按；請他「稍微用一點點腹肌的力量」抵抗你的雙掌。 有腎氣丸證體質的人，你會很明顯地感覺出他小腹腹肌的抗力，不如上腹的腹肌，這代表他的能量、元氣，是比較浮在上半身的。 有這樣的腹診體徵的人，幾乎不必細分症狀，絕大多數，都是適合吃腎氣丸保養的體質。
像這種體質的人，比如說有人是中年發福，而他／她肥的地方，就是隻 腰以下，屁股、大腿特別肥 ，如果用腎氣丸好好吃幾個月補著補著，有時會有驚人的減肥效果──但，如果是環腰一圈特別肥，後腰兩側肉垮垮垂垂的那一種，那是帶脈傷了，就不歸腎氣丸管。
第二個辨證點：「 消渴，飲多尿多 」，這在臨床上，就常常會讓人想到糖尿病的症狀了。
但在這裡，我要強調的是，張仲景的醫術，是 對「證」 在開藥的，不是腎氣丸可以降血糖。 如果辨證點完全脗合的時候，我見過腎氣丸降血糖極端神效的；但主證不合的時候，就難說。
所以，建議初學中醫的讀者，不要認定它是降血糖的專方，免得用了失望。
血糖偏高的人，有的人是根本沒有症狀，有的人只是稍微容易累一點點，有的人是脈洪大又大汗大渴的白虎加人參湯證，有的人是「胸熱咽乾、兩足冷麻」的「宋本」（《傷寒論》宋本和桂林、長沙古本此方用法、組成都不一樣）麻黃升麻湯，有的人會落在〈少陰〉真武湯、附子湯的主證框，有的是栝蔞瞿麥丸的「渴且小便不利（與頻尿、尿崩正相反）」...... 各種情況都不同，張仲景的古方是「一個蘿蔔一個坑」的玩法，蘿蔔插錯坑就沒意思了。
腎氣丸主治的這個症狀，以病機而言，陽氣虛到不沈入三陰經，便會浮越在三陽之表；三陽的陽氣太多了，胃熱，就易餓易渴；而三陰中的腎經陽虛了，人便會頻尿，甚而尿崩。
這樣的一種病機框架（可以加腹診再確認），腎氣丸是特別地好用；而臨床上，這種情況，炮附子的量可以加大，用到比地黃多都可以。 加一些麥冬、五味子，稍微潤一下上焦；狂餓的人，稍加一點生石膏退胃火（這時附子就要更加量），也是可以的。
至於說驗血驗出的血糖值，則不太能成為腎氣丸有效沒效的指標。
因為，當今許多血糖偏高的人，因為怕血糖高，許多糖類的東西都不吃，細胞早已處於餓壞了的狀態。 這個時候，中藥介入來調體質，身體的自愈功能被啟用之後，有時反而會拉高血糖一陣子，好餵飽那些餓壞的細胞，所以，你吃腎氣丸是不是有效，要看：是不是比較不那麼口渴得狂想喝水？ 是不是比較不那麼餓得慌？ 半夜起來跑廁所的次數是不是有明顯減少？ 腳有沒有比較不麻且變得有力了？ …… 從這些這些對應到的「症狀」去判斷，才是古方派中醫的思考邏輯。 至於血糖值，就比較不與中醫的思路正相關。
當今的所謂的血糖高，西醫約略分為二型：
第一型，是胰島素的不夠；而胰島素會不夠，是因為自體的免疫力把胰島細胞誤判為敵方而加以攻擊造成的。 自體免疫攻擊的問題，比較隸屬於《傷寒論． 厥陰篇》的範疇（紅斑狼瘡大發作則屬〈陰陽毒〉），體質的調理，要找厥陰病的主證框，不要膠著在腎氣丸一方，要從厥陰病醫成少陰病、少陰病醫成太陰病...... 一層一層慢慢倒推回去，治起來要穩穩地很有耐心才成。
而第二型的糖尿病，則是胰島素的分泌並沒有問題，只是細胞接受胰島素的「受器」壞了，這樣的體質就各種花樣都有，要隨證開藥；當然，落在腎氣丸主證框的人，相對是多些。
但還有一種人，甚至是受器也沒壞，而是擔心東擔心西，每天都緊張兮兮的。 那種「隨時都處在備戰狀態」的人，說不定血糖是被腎上腺素吊高的，這一類的，則以安定自律神經為主，有時也會從虛勞或少陽病的主證框入手。
第三個辨證點：「 短氣有微飲 」，這人總有些稀痰，時不時咳個兩聲，並且，總好像肺活量不夠，像是吸不到足夠的氣，一運動起來，總是容易喘。
《金匱要略》中，張仲景給出了兩個方，苓桂朮甘湯，和腎氣丸。
這些停滯在肺中，阻礙肺泡換氣的死水（或說痰飲），張仲景說：「 當從小便去之 」要設法把它排掉。
抽掉它的方法，苓桂朮甘湯是從脾和膀胱兩路使力排水，而腎氣丸則專補強腎臟的功能。
那你說，用一招比較好呢？
清代的傅青主、陳士鐸說：初病的痰，治肺，已病的痰，治脾；久病的痰，治腎──大約可以依此原則。 並且他們還補充：如果是腎虛的痰，吐在水中，會很決就化開散掉。 臨床上以此判斷也可以。 你分不清楚其實也沒有關係，因為兩個方都會蠻有效的。
如果允許我補充一點的話，就是，現在的人，有時腎陽虛得還蠻嚴重的，比如像明末清初好幾家都說：感冒完了之後，斷不乾淨的微咳，可以用腎氣丸加生脈散。 但是在今日臨床，同樣的情況，往往是真武湯加生脈散，效果更快些。 真武湯直補腎臟水代謝的功能，底氣的確是比苓桂味甘、苓桂朮甘、或是腎氣丸要雄渾些。 如果有人久咳到一咳會尿失禁的，真武湯咳嗽加減法（加細辛、乾薑、五味子）再合生脈散（人參、麥冬；五味子重複不必再加），再加龍骨、牡蠣、桂枝，這樣還算好用。
第四個辨證點：「 虛勞腰痛 」。
不曉得大家是不是有過這樣的經驗？ 大忙一場，狠狠累到過之後，有時一搬重東西，就覺得要閃到腰了？
人的壓力、疲勞，雖是一般，但人體選擇「承擔壓力」的「部位」卻是可以不同的：西方人壓力大了胃痛、頭痛的人多些；東方人肩膀僵、腰痠的人多些。 不管文化設定是如何選取了壓力的受器，但如果你的壓力受器好是在腰的情況，腎氣丸倒是當真好用。
如果單以閃到腰為例，剛閃到時的特效藥是童子尿，慢慢修復的藥物，中醫一般熟知的藥物是杜仲加傷科藥。 但以臨床療效而言，腎氣丸勝過杜仲蠻多的，無論是治療、預防，效果都好。
或許你也可以這麼想：人在壓力中拼命的時候，其實也就是中醫俗語所說的「相火妄動」，本來潛藏在腎中的「君火」都被抽拔出去轉化成相火曉掉了。 中醫六氣中的兩個火，君火的象徵物是「光」（代表人的感知力），相火的象徵物是「熱」，像是開車用的汽油。
君火劣化成了相火，就像是汽油不夠用了，燒靈魂來支援。 而要把這些相火收回去重新還原成君火，一般中醫俗語說的「水中伏火、導龍入海、引火歸元」之法，又有誰勝得過腎氣丸呢？ 而且你也不必如此做作，非要用減去附子的七味引火歸元湯；附子是陽中之陽的藥，在真武、麻黃附子細辛湯中，立刻讓人感知力修復回來，是直補君火的藥，當然是有附子會比較好。
第五個辨證點：「 婦人轉胞不得尿 」。
婦人尿道塞住了尿不出來，一般而言，是尿道發炎造成的，去西醫打一針消炎針倒是挺有效的。 如果要說古方，消炎又通尿的，是《金匱要略》的蒲灰散──菖蒲燒灰加滑石粉──又通尿又消炎。 但是，很奇怪的是，女人尿不出來的時候，的確是吃腎氣丸非常有效，醫理你要我說出個所以然，我也掰不出來，但總之就是有效。
不過，女人的身體，雖然是不可解之謎；但，男人年紀大愈來愈尿不出來的，以腎氣丸保養，倒是理論方面合轍合拍：
男人的攝護腺、前列腺，剛好就是三條陰經的交會之處，那裡的一坨肉變得大坨了，在中醫是叫「陰實」（陽是能量，陰是物質，無形的能量都沒了，有形的物質就亂長一通），要打破這塊肉的陰實，貫通三陰經的陽氣，是最合理的選擇。 當然，古方派中醫，也有前輩傾向於開真武湯的，真武湯是執行過攝護腺的三陰經「以外」的任、督脈這兩條大幹道，於理亦合。
前面大約說了腎氣丸在古方派的使用方式，照理說是好得不得了的仙丹一樣；但是，如果你今天有類似的證狀，去給中醫看，說不定，這位中醫所選擇的處方，並不是腎氣丸；亦或用了腎氣丸，卻不十分有效...... 這，又是為什麼呢？
像我們臺灣這邊，甚至屢屢有人說：「我吃了八味丸，結果，上火了！ 」本來是引火歸元的下火藥，為什麼反而是出現反效果呢？
於是，因為上火，就以為它太補陽，又改回不知道在吃什麼的六味丸的醫生、病家，大有人在。
腎氣丸的「補不進去反而上火」的問題，主要是在於，後代的腎氣丸，地黃，都是用熟地黃。 而熟地黃，要炮製到完全不「膩膈」，是很花工夫的，就算不到九蒸九曬，至少也是要六蒸六曬，再偷工就會把整個方的藥性都塞住，不但補不進去，反而把肉桂、附子的火力黏纏住，這裡那裡的亂燒。
我看過不只一家藥局、藥廠做八味丸的熟地黃，幾乎都是劣質至令人咋舌，肯定是膩膈礙胃得一塌糊塗的貨色。 看得真的很心痛，就這一味藥搞得不好，整帖方子都被廢掉了。
張仲景的八味丸原方是用乾地黃，完全沒炮製過，反而不會太有阻抗，但乾地黃的問題是藥性太寒，女生吃得多了，有時月經會遲來。 而張仲景用腎氣丸，是註明用酒服或用粥吞，用酒的話，多少可以抵消乾地黃的寒性，並且可以推送藥性流通；用粥的話，目前我沒讀到相關的學理依據，但實際試服，是的確有讓這個藥消化得很舒服，胃也暖暖的，或許人過在消化粥時，會「順便」轉化掉地黃的寒性也說不定。
於是，我做腎氣丸，就用乾地黃，讓人用酒吞；但也有人是完全不樂於飲酒的，從前還學到過一個方法：用市面一般的熟地八味丸，但另外再掛足一組助消化的藥，這樣用也還可以。
不過，身邊很容易對地黃有膩膈反應的老同學和助教，對於前面這兩種作法，以及特別指定用九蒸九曬的好熟地做丸來吃，依然不甚滿意，覺得仍不能吃出十足的力道。
就這麼一件事，十年來，咱們發給合作藥商做藥的指令是一直改來改去，老同學、新同學要求的諸多不同版本，我們合作的藥商好像已搞到十種不同的版本來「任君挑選」的狀態了：能喝酒又胃夠強的就用基本款，有人指定九制熟地款，有人用六制熟地款就可以，有人要做濟生腎氣變化版，有人要加這個那個......
有一段時間，是用乾地黃入藥，而入藥前，而藥商提議：先幫咱們把生地黃，用高梁酒浸上一個月，再入藥。
而又過了兩年，為了那幾位嘴刁之人的需要，把消化地黃的主藥「砂仁」以及引導生地黃入骨髓的引藥天門冬，也拌進去一起浸酒。 做到這個程度，總算幾位挑剔之人試吃了也大讚。 地黃消化不動這一關，姑且算是過了。
而目前定案的這一帖「圓通腎氣丸」的其他加味，在此說明一下：
加肉蓯蓉，是唐代認為，附子、肉桂，久服怕會偏「燥」，故爾用補腎陽又潤腸，專治腎虛便秘的肉蓯蓉來代替附子，從前治過一個熬夜熬到腎虛又便秘的漫畫家，腎氣丸加味肉蓯蓉，通便的效果頗神，且對整個方劑結構只有加分沒有扣分，故加入。
車前子、牛膝，是宋朝嚴用和《濟生方》的改法，加強利水的功能，現代腎氣虛的人，尤其是婦女，多少有一點點水腫傾向，於是也就加了。 而牛膝本身也是引導下行的藥，對方劑結構是正面的因素。 嚴氏濟生腎氣丸，本來是有肉桂加量而地黃減量，但這裡我不想改到張仲景的原方，肉桂、地黃的比例就姑且不動它。
肉桂，我是用一份桂枝尖，搭半份頂好的清化紫油桂，因為張仲景是用「桂枝」，而漢代的桂枝是比較大的枝，有帶到油皮的肉桂和樹枝兩者的藥性，因此在這裡混用。
用細辛，並且把三分之一的炮附改用生附，是因為古代有一則醫案，講說一個人腿痠，用了腎氣丸沒效，在腎氣丸中加了細辛才有效，這是因為他的經脈中寒氣重，腎氣丸原本的藥性走不過去，加了搜剔經絡寒氣的細辛，才能把藥性打通。 所以就放了微量的細辛，並且生附子也是破寒氣的，陰實先打散了，炮附子補陽的藥性比較進得去。
加烏頭，一方面是它驅風的力道比較強，另一方面是因為近代日本漢方醫者的案例：中風後患者的復原，用烏頭腎氣丸比較有力（以西醫學而言，似是激活了腎中備藏的幹細胞而進行修補）。
張仲景治「心痛徹背，背痛徹心」的「烏頭赤石脂丸」也是附子、烏頭母子同用，藥性徹透內外，而以「焊接氣血」的赤石脂聯屬兩者，故也加入了赤石脂。 另一個加入赤石脂的理由，是來自於唐代方「無比山藥丸」，赤石脂把補藥的藥性固定於人體堆疊累積的功能，亦是可取的。
麥冬、五味子，前面說了掛進半帖生脈散的八仙長壽丸結構。 麥門冬本身亦是熟地黃的引經藥，而五味子也是收攝腎氣的要藥。
──另有一味藥，也是地黃的好搭檔，把骨髓中受損的部分刮除，而把地黃「吸」進去補──乾漆。 不過最後決定不加了。 乾漆獨當一面大出鋒頭的方子，已有益多散、大黃蟅蟲丸，這裡就不多事讓方子分心了。
青葙子、火硝、綠礬，是今人趙俊欣《十一師秘要》中的「青白散」主軸結構。 青白散的功能，是廣譜消滅肝炎病毒。 人會虛勞，其中有一部分的原因，是體內不發病也不死人的病毒，持續複製著，在耗損人的元氣。 在這一點上，有這個功能也不錯。
而青白散的祖方，是張仲景的硝石礬石散。 硝石礬石散所治的「黑疸」，近代臨床所觀察，有一路是長期的肝炎病毒帶原者；另有一路，是所謂的「女勞」，縱慾過度引起的腎上腺皮質功能受損，今日西醫稱為「艾迪生氏病」者。 腎上腺皮質功能受損的人，腕關節處的皮膚會比一般人要偏黑；而這樣的患者，中醫所謂「腎中火毒燒骨髓」的人，在今日倒不盡然是因為性行為過度，有許多是來自於童年心理創傷的「恐傷腎」，或是有什麼完全羞於告訴別人的重大侵害或凌辱之事。
硝石礬石散，單吃很難吃，所以就掛進腎氣丸中。 有人吃了，覺得很有效：腕關節處的黑色素沈澱逐日消褪。 硝礬散修復腎上腺的功能，和腎氣丸的補腎功能同路；而它清理病毒的功能，又剛好可以補腎氣丸「斂邪」之不足，所以便讓這兩個方子二合一了。
青白散中的青葙子，本身是明目藥，留著它的另一個原因，是因為加枸杞子、甘菊花的所謂「明目地黃丸」結構，「枸杞補肝、菊花舒肝於目」的這一個支流（ bypass ），開得有點太過於肥大了，腎氣丸的主結構怕被拉歪掉，所以我也就不入杞菊，而姑且留青葙，在「明目」一事上，稍微意思意思。
前面也說了，幫我們做藥的藥商，迄今被我們搞出來的腎氣丸版本，已經太多太雜了，所以，我的想法是：用這一個圓通腎氣丸來打個大包圍，把各版本歸併為一個版本，以後藥商就主力做這一種，會比較簡單。
文源:360doc