大咖齊聚！探討心力衰竭治療新思路

快來圍觀“律動欣生電生理專場論壇”！

長久以來，心力衰竭治療的“金三角”——血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑獨佔鰲頭。然而近年來，PARADIGM-心力衰竭研究等多項大型臨床研究資料相繼證實了新型藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）在心力衰竭治療中療效的優越性，撼動了ACEI/ARB在心力衰竭治療中的地位，成為了新一代基石藥物。

2020年4月21日，南北專家齊聚一堂，於線上開啟律動欣生——電生理專場論壇。本次論壇主席由南京醫科大學第一附屬醫院曹克將教授和北部戰區總醫院王祖祿教授共同擔任。論壇開場，曹克將教授依次介紹此次參與論壇的嘉賓，分別是：北京大學第一醫院盛琴慧教授、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院田穎教授、青島市市立醫院戴紅豔教授、北京大學人民醫院李學斌教授、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院梁兆光教授、天津市胸科醫院許靜教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院吳永全教授、濟寧醫學院附屬醫院趙家琦教授。

會上，大咖們深入探討了ARNI在心力衰竭患者中的應用。

全球首個ARNI藥物，

雙管齊下治療心力衰竭

會議伊始，盛琴慧教授首先分享了一則CRTD植入術患者病例。

該患者是一名電焊工，素來身體狀況良好，後出現胸悶、心悸、頭暈，症狀頻繁漸重，體力活動下降。3日前喘憋加重，當地急診入院，當時血漿腦鈉肽（BNP）4247.7pg/ml。後透過詢問，發現他3個月前已開始出現夜間胸悶憋醒，坐位休息10分鐘緩解，共發作2次，未診治。

經過排除性檢查，檢測到患者心功能Ⅲ-Ⅳ級，盛琴慧教授及其團隊認為該患者患原發性擴張型心肌病的可能性較大，為該患者制定了詳細的藥物治療方案（見下圖），持續兩個多月。

上述的藥物治療方案是臨床心力衰竭治療的規範化處方，但目前來看藥物劑量和使用時長仍不夠。因此，經過與患者充分溝通後，盛琴慧教授考慮在強化藥物治療的同時，為患者實施了CRTD治療。

術後患者室性早搏明顯減少，一個月後，調整用藥方案，開始嘗試50mg沙庫巴曲纈沙坦治療。

之所以選擇沙庫巴曲纈沙坦，是因為該藥具有獨特的雙重作用機制。作為全球首個ARNI藥物，沙庫巴曲和經典ARB藥物纈沙坦的鹽複合物沙庫巴曲纈沙坦不僅可以抑制腦啡肽酶及RAAS系統，而且可以調節利鈉肽系統。有研究證明，沙庫巴曲纈沙坦能夠顯著降低心血管死亡或心力衰竭住院風險20%，與ACEI/ARB相比，更能降低室性早搏負荷，增加雙心室起搏的比例。

術後兩年，該患者情況已逐漸好轉。

指南建議：積極管理猝死風險！

接下來田穎教授分享心源性猝死預防用藥。心源性猝死是指急性症狀出現1小時內發生以意識喪失為特徵、由心臟原因導致的自然死亡，死亡的時間與形式都在意料之外。90%因心律失常所致，10%則由其他原因引起。

然而每一個疾病的發生，都不是單一因素引起的。心源性猝死也有“黑三角”。目前多數心源性猝死都與心臟基質病變、心電基質與體內內環境的不穩定性相關。這三大因素可獨立、也可相互組合，引發猝死。

心源性猝死是心力衰竭患者的主要死亡型別。田穎教授回顧了歐美指南，提到《2015ESC室性心律失常患者和心源性猝死預防指南》以及《2017AHA/ACC/HRS室性心律失常患者和心源性猝死預防指南》中，都建議積極管理猝死風險並採取一級或二級預防策略進行適當干預。

那麼，如何進行一級預防和二級預防呢？各指南都給出了相應建議。如2017AHA/ACC/HRS指南推薦：HFrEF患者（LVEF≤40%）優選β受體阻滯劑、MRA和ACEI、ARB或沙庫巴曲纈沙坦治療以減少心源性猝死和全因死亡率。

有研究證明：與ACEI/ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦顯著減少室性心動過速（VT）和非持續性室性心動過速（NSVT）的發生。

此外，大規模、全球多中心的Ⅲ期PARADIGM-心力衰竭研究的亞組資料顯示，沙庫巴曲纈沙坦聯合除顫器（ICD）可顯著降低猝死風險（51%）。與ACEI/ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦可減少更多患者需要的ICD電擊次數。

2015 ESC指南中有建議：對於症狀性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅲ級）伴LVEF≤35%的患者，23個月優選藥物治療後，預期生存至少1年，功能狀態良好者，植入ICD以減少心源性猝死。NYHA Ⅳ級、等待心臟移植的患者，應考慮ICD作為心源性猝死的一級和二級預防。

曹克將教授表示自己和王祖祿教授正在參與編寫《2020室性心律失常中國專家共識》，他認為目前藥物治療中，ARNI的應用前景無可限量。

許靜教授對此回應道，其實目前人們用以應對心源性猝死的預防武器並不多，使用最多的就是β受體阻滯劑以及ICD，希望有一個新藥物能夠在不影響心功能的同時，還能減少室性心律失常以及猝死的發生。所以，她對ARNI改善心功能的作用是十分期待的。

“金三角”到“新三角”，

ARNI帶來心力衰竭治療新思路

最後一位講者是戴紅豔教授，在會上她分享了一則病例。

一名67歲的男性患者於5年前因著涼後出現胸悶、憋氣不適，活動後加重，夜間憋醒，伴有雙下肢水腫曾就診，心臟超聲提示：左心大，左室收縮功能減低（EF28%），診斷為"急性心力衰竭、酒精性心肌病、冠心病、高血壓、糖尿病"，給予藥物治療，症狀好轉後出院。5年來上訴症狀反覆發作，多於著涼或勞累後發作，多次住院治療，3年前曾行冠狀動脈造影示：前降支近段20%-30%狹窄，左心室造影示收縮功能明顯減弱。

2016室性心律失常中國專家共識

該患者5年來堅持抗血小板聚集、調脂、降壓、利尿、改善心功能藥物治療。《2016 ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》建議：對於室性心律失常患者，應尋找並糾正潛在的加重或誘發因素；對於伴室性心律失常的HFrEF患者，推薦用β受體阻滯劑、MRA和沙庫巴曲纈沙坦治療，以降低猝死風險。戴紅豔教授根據此項建議，於1年前加用沙庫巴曲纈沙坦治療。

此外，因該患者不願植入ICD，建議行心臟射頻消融手術。術後1個月，患者心率較慢，建議增加沙庫巴曲纈沙坦用量，最終加至200 mg bid，血壓維持在120-130/60-70 mmHg。隨訪發現患者心功能改善明顯。

戴紅豔教授分析，該心力衰竭患者室性心律失常得到改善的原因之一是使用沙庫巴曲纈沙坦。沙庫巴曲纈沙坦已被明確證實具有逆轉心臟重構、改善心功能作用；目前已有研究證實沙庫巴曲纈沙坦能減少HFrEF患者室性心律失常的發生；該作用與心力衰竭患者心臟重構改善密切相關。此外，有研究提示沙庫巴曲纈沙坦對心肌傳導、復極、鉀通道表達等均有影響。

從“金三角”到以ARNI為基石的“新三角”，沙庫巴曲纈沙坦將為廣大心力衰竭患者帶來新的治療策略與新的希望。最後，王祖祿教授總結道：本次會議最重要的意義是提出了臨床治療的主要矛盾並進行討論，深入探討不同病例的治療手段。王祖祿教授認為臨床醫生還需繼續努力，進一步改善患者的心功能，他希望透過此次討論，能為臨床開拓更廣的視野。