痛風引起的腎臟不好有什麼症狀?尿酸性腎病如何降尿酸保腎?

伍先生,50多歲,急性痛風性關節炎,尿酸572μmol/L。他一年到我的門診隨訪兩次,要他來勤快點,他不肯。他說每次從南充到成都,要趕火車,太遠又得不償失。我便建議他在當地檢查血常規、尿常規和肌骨超聲;也不知道他聽了沒有,因為我已經將近一年沒有見到他,隨訪電話也從來不接。

有一天,痛風病區主任拿過一張風溼MDT會診中心申請單,我一看名字,原來是伍先生。這次他又因為急性痛風入院,診斷是進入慢性痛風性關節炎期,入院後醫生第一時間給他採用了消炎止痛治療。

住院醫生說:“目前診斷是肌酐增高,雖然臨床症狀在改善,但是出現輕度蛋白尿、腰部輕度水腫,內生肌酐清除率(Ccr)75ml/min,這是典型慢性尿酸性腎病的明顯表現。”住院醫生看著我,“這個病人我從病歷裡看到你是首診醫生,所以想找你一起會診。”

對於伍先生從急性痛風性關節炎到慢性痛風性關節炎,可以理解的是他在上次來複診後,並沒有遵醫囑規範用藥與飲食調控。但他出現短短一年時間出現慢性尿酸性腎病的原因又是什麼呢?我百思不得其解。

我來到住院部病區,進到了他的病房:“伍先生,好久不見。”

他有些不好意思:“劉醫生,是啊,又見到您了。”

我儘量緩和一下氣氛,笑著說:“伍先生,你也不想見到我,我也不想見到您。”患者自然希望健健康康不進醫院,醫生也希望患者平平安安不要來找他。我接著說,“伍先生,您的痛風是怎麼回事呢?”

伍先生低著頭,有些不好意思:“劉醫生,實在不好意思。您當時雖然給了我治療方案,但是我回家後,我一個親戚是學醫的,他說您開的藥太多了,就幫我簡化了一下。”

我繼續問他:“怎麼簡化的呢?”

他回答著:“我親戚說,秋水仙鹼消炎止痛,又降尿酸,別的藥都可以不要。”

我一聽,果然證實了我之前的猜測,問題就出在他不相信主診醫生,而是相信自己的親戚。從痛風走向慢性尿酸性腎病,首先是規範用藥的問題。

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慢性尿酸性腎病也被稱為痛風腎

如何對慢性尿酸性腎病進行判定

長期高尿酸血癥容易出現慢性尿酸性腎病,也被稱為痛風性間質性腎炎,導致腎小管間質病變的慢性病變。早期多數患者無臨床表現,症狀的嚴重程度與高尿酸血癥的持續時間和幅度有關。

過量尿酸鹽在腎內沉積,可以導致腎間質纖維化和腎動脈硬化,高尿酸血癥和痛風患者的腎縱向切面上有大量尿酸鹽晶體沉積,這些晶體主要沉積在腎的遠端集合管和腎間質,尤其是在腎髓質和單鈉尿酸鹽在腎實質沉積。

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腎小管內羽毛狀、針樣結晶痛風石,周圍可見炎症和鉅細胞反應

慢性尿酸性腎病的診斷主要依據腎組織活檢中有雙摺光尿酸鹽結晶。但由於尿酸鹽結晶多沉積在腎髓質,越是髓質深部越明顯,針吸或穿刺活檢常不容易吸到。

顯微鏡下可以見到尿酸和單鈉尿酸鹽在腎實質內沉積。間質尿酸結晶來源於集合管。這些結晶體形成核心,周圍有白細胞、巨噬細胞進入及纖維物質包裹。這種標誌性的組織學改變就是腎內的痛風石。

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腎小管內羽毛狀、針樣結晶痛風石,周圍可見炎症和鉅細胞反應以及慢性炎症和間質性纖維化

痛風石在皮髓交界處及髓質深部沉積是典型痛風性腎病的表現之一。在有長期痛風病史的患者中,腎不僅表現為痛風石形成,還伴有纖維形成、腎小球硬化、動脈硬化及動脈壁増厚。

因此,凡是中年以上男性腎病患者,有小至中等量蛋白尿酸伴鏡下血尿或肉眼血尿,高血壓或水腫,尿濃縮功能受損,伴發關節炎及尿路結石時,首先應該注意可能是慢性尿酸性腎病。

當血尿酸大於420μmol/L,尿尿酸排出量增多、尿液呈酸性(pH值<6.0),尿結石成分為尿酸鹽者,即可作為診斷。

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尿酸值升高會降低腎功能

當先因為痛風有關節病變,後發現腎病變者,易做出診斷。但也可因為關節病變嚴重而忽視腎病變,造成漏診。如果腎病變表現突出而關節病變輕微或關節病變發生在腎病變之後,也沒有腎結石表現,常常會被誤診為慢性腎小球腎炎或慢性腎盂腎炎等,應該要進行鑑別。

臨床上出現以下情況需要考慮慢性尿酸性腎病的診斷。

中年以上男性,有時是有痛風家族史者。

急性不對稱性關節炎。

深夜驟然的關節炎,疼痛劇烈者。

夜尿、多尿和尿常規輕度異常或伴有腎小管功能不全和緩慢發展的腎功能減退。

關節痛伴有尿路結石,尤其X線陰性多發性結石者。

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出現關節炎和腰部痛風要考慮慢性尿酸性腎病

診斷尿酸性腎病主要依靠血生化、影像學檢查和查詢尿酸鹽結晶。對伍先生慢性痛風性腎病的確診主要依靠以下資料:

血尿酸:血尿酸值為613μmol/L,>420μmol/L。

尿液pH值:酸鹼值為5.7。

肌酐:19.5μmol/L。

尿尿酸:正常飲食下24小時尿酸排洩量小於800mg/d。

尿酸清除率:Cua<6.6ml/min。

血沉:42。

內生肌酐清除率:76ml/min。

肌骨超聲檢查:雙腎輪廓清晰,右腎測值偏小,雙腎實質回聲尚均勻,皮髓質分界清楚,雙腎都內可見斑點狀強回聲。

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實驗室檢查是尿酸性腎病的主要檢查手段

如何透過日常生活發現慢性尿酸性腎病?

經過研究發現,痛風患者中有10%~20%出現臨床腎病的表現。因為腎超強的忍耐力,所以其起病隱匿,很多患者都是因為長期處於高尿酸血癥時期而沒有及時降尿酸,實際上腎功能已經受到了不同程度的損害。一般來說,出現了以下情況要注意是否有慢性尿酸性腎病。

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痛風傷到腎,明顯反應是腰痛

輕度蛋白尿:約有85%的痛風患者在出現持續明顯的腎損害前,會有持續數年的尖端或持續性的輕度蛋白尿,很少有大量蛋白尿。

腰痛及水腫:早期患者可以有輕度單側或雙側腰痛,伴有輕度水腫。

酸性尿及血尿:尿酸結晶沉積在腎間質-腎小管,讓腎小管功能受損、尿濃縮功能障礙為受累最早指徵,尿呈酸性。結石堵塞腎小管及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿,其中肉眼血尿者佔54%。

腎盂腎炎:結石阻塞尿路可以引起繼發感染,呈腎盂腎炎表現,有尿頻、尿急、尿痛、發熱及腰痛等症狀,尿中白細胞增多,細菌培養呈陽性結果。

尿滲透壓及腎小球濾過率:由於痛風的腎損害以髓質為主,並隨著病情的發展再累及腎小球,因此初期患者腎功能障礙100%有濃縮稀釋功能下降,為尿酸性腎病最早的指徵。尿最高滲透壓在700mmol/L以上者約50.2%,內生肌酐清除率下降者為14.2%。

氮質血癥及尿毒症:一般來說出現慢性尿酸性腎病患者在5~10年後加重,晚期腎小球功能受損,出現肌酐清除率下降,尿素氮上升,呈尿毒症臨床表現。

如果早期診斷並給予恰當治療,腎病變可以減輕或聽著發展,這一點和別的不可逆性腎病不同。

而回到伍先生的病情,出現了雙腎尿酸鹽結晶,右腎萎縮,相關病情不容樂觀。

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慢性尿酸性腎病的發展程度和治療

慢性尿酸性腎病該如何治療呢?

慢性尿酸性腎病主要是由於高尿酸引起的,所以降低血尿酸並讓尿酸值維持在300μmol/L以下尤為重要。而對於伍先生而言,第一步就是要規範治療,而不是一味使用秋水仙鹼治療痛風。治療慢性尿酸性腎病的主要治療措施包括:

飲食治療:①外源性嘌呤所產生的尿酸占人體血尿酸總量的20%,我們不過分強調低嘌呤飲食,建議少吃肝、心、腎、腦、胰等內臟及肉湯、海鮮等高嘌呤食物,控制每日嘌呤攝入在150mg以內;②限制飲酒,飲酒可以讓體內乳酸堆積,乳酸對尿酸的排洩有競爭性抑制作用,建議禁止飲用白酒和啤酒;③限制果糖,儘量少吃蔗糖或甜菜糖,以及飲用蜂蜜、含果糖飲料等。④多喝水,保持每日尿量在2000~3000ml,以促進腎尿酸的排洩量,慢性尿酸性腎病患者的蛋白攝入和飲水量需要根據腎功能具體情況作出調整,防止出現心力衰竭和急性腎衰竭。

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腎功能損害痛風患者飲食治療

降尿酸治療:①抑制尿酸合成的藥物常用的主要包括別嘌醇和非布司他,適用於血尿酸高、尿尿酸排出多和已有腎及泌尿系統結石的患者,一般建議初始小劑量,2~4周後增加劑量,讓血尿酸水平緩慢平穩降至蠻夷之,然後根據血尿酸水平遞增或遞減。這兩種藥物在腎功能減退的痛風患者應用時,都要根據肌酐清除率調整維持量。②促進尿酸排洩的藥物主要抑制腎小管對尿酸的重吸收,從而增加尿酸的排洩,一般包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮、苯磺唑酮等,適用於年齡小於60歲,腎功能正常,日常飲食下24小時尿酸排洩量小於800mg、無腎結石病史的痛風患者,而且用藥時一定要鹼化尿液,以防腎結石和尿路結石的形成,阻塞尿路加重病情。

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CKD 各期患者降尿酸藥物選擇

鹼化尿液:鹼化尿液可以抑制尿酸結石的形成,同時讓尿酸結石溶解。儘可能維持尿液酸鹼值在6.2~6.9之間,但是尿液不能過度鹼化。鹼化尿液主要採用碳酸氫鈉、枸緣酸鉀或乙醯唑胺等藥物,使用時也需要注意藥物的禁忌症。

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鹼化尿液可以抑制尿酸結石的形成

代謝性疾病治療:高脂血症、高血壓、高血糖、肥胖、胰島素抵抗等均可以促進血尿酸升高,血尿酸升高也會加重甚至導致上述疾病。

避免使用的藥物:包括噻嗪類利尿劑、吲達帕胺、糖皮質激素、胰島素、環孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪醯胺、煙酸和小劑量阿司匹林等。

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腎功能損害痛風患者建議治療流程圖

中醫中藥治療:在中醫學中痛風性腎病的病理病機為脾腎兩虛、溼濁痰瘀、腎氣虛虧,治療上初期主要以祛風除溼、清熱活血為主;中後期則扶正祛邪、標本兼治,根據病情發展變化辨證施治。近年來中醫藥治療痛風性腎病以及在治療痛風保肝保腎上都取得了成果,顯示出一定優勢。

痛風引起的腎臟不好有什麼症狀?尿酸性腎病如何降尿酸保腎?

維持治療並且尿酸持續達標的痛風患者,痛風腎出現的機率大大減少

總之,慢性尿酸性腎病的患者及時經過合理的治療,多數患者病情可以得到控制,腎病可以得到改善,從而延緩病情進展。但治病主要還是需要醫生和患者的互相配合,患者只有依從性高,規範治療,腎功能才能好轉或恢復正常。

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