城乡居民“大病医保”怎么报？

《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（以下简称《大病医保办法》）已于近日印发实施，广州日报记者带大家了解一下大病保险是什么？新修订后的《大病医保办法》和之前又有什么变化？

问题1：大病保险是什么？

答：大病保险，其实是城乡居民大病保险的简称。它是基本医疗保险制度的扩展和延伸，主要针对大病患者的高额医疗费用，在基本医疗保险报销的基础上给予进一步的保障。且个人不需增加缴费，符合规定的医疗费用在社会保险定点医疗机构就医可“一站式”结算报销。简单来说，大病保险是城乡居民基本医疗保险的“附加险”，是对基本医疗保险待遇的补充，其目的是进一步减轻参保人高额医疗费用负担。

问题2：本次修订后，大病保险的待遇支付政策是怎样的？最高支付限额如何规定？

答：在一个城乡居民医保年度内，参保人住院或进行门诊特定病种治疗发生的医保目录内的医疗费用，大病保险资金将按以下标准支付：一是属于城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计1.8万元以上（不含1.8万元）、3.6万元及以下部分，由大病保险资金支付60%；全年累计3.6万元以上、城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付75%。二是全年累计超过城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由大病保险资金支付90%。三是年度最高限额为40万元。连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人，年度最高支付限额提高至45万元。

问题3：大病保险对困难群众的待遇支付政策有怎样的倾斜？

答：参加了城乡居民医疗保险，且享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人，大病保险政策按照国家有关规定对其予以倾斜。一是其大病保险起付标准更低，仅为0.35万元。二是报销比例更高，全年累计个人自付费用0.35万元以上（不含0.35万元）、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付80%。三是没有年度最高支付限额限制。

问题4：大病保险怎样报销？

答：大病保险的报销有4个要素需了解：

保障对象：城乡居民医保参保人

是否需单独缴费：无需额外单独缴费或办理参保。参加并缴纳了城乡居民基本医疗保险费用后，符合大病保险规定的费用就可报销。

报销的起付线和报销比例：大病保险有起付标准，起付标准之上的部分按照规定的比例报销，此外，符合条件的困难群众有所倾斜，如问题三所述。

报销方法：大病保险的享受待遇方法和基本医疗保险也类似，达到大病保险起付标准后的、符合医保目录范围的医疗费用可以按规定比例在社会保险定点医院进行“一站式”结算报销；因特殊情况不能记账的，需要持相关资料到医保经办机构申请零星医疗费报销。超出大病保险封顶线的部分不给予报销。但是这种情况非常少见，因为一般大病保险的额度对于绝大多数人是够用的。

举例：假设广州市的居民医保参保人李大爷今年患病首次在某三级医院住院花费10万元，其中全自费项目花费100元，乙类先自付费用100元，则纳入医保报销共付段部分为：10万元－0.01万元-0.01万元-起付标准0.05万元＝9.93万元。根据广州市的医保政策，城乡居民基本医疗保险报销9.93万元×70%=6.951万元，个人自付医疗费用为3.029万元（9.93万元×30%+起付标准0.05万元=3.029万元），超过了广州市大病保险的起付标准1.8万元，李大爷最终可获得0.737万元的大病报销：(3.029万元-1.8万元)×60%=0.737万元。

最后，加上城乡居民基本医疗保险报销的部分，李大爷此次看病一共报销了6.951万元+0.737万元=7.688万元，实际个人负担2.312万元。

温馨提示：2022年度广州城乡居民医保参保缴费还在持续中，征缴期截至12月20日，街坊们不要错过参保缴费时间。

文字整理/广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员穗医保宣