央广网北京5月1日消息（记者车丽 李欣）据中央广播电视总台中国之声《新闻纵横》报道，5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施。这是我国医疗保障领域的第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程牌意义。医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，有哪些不能触碰的“红线”？同时，又该如何进一步规范基金使用，打击骗保行为？
医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发、频发，监管形势一直比较严峻。国家医保局去年检查了定点医药机构60多万家，一半以上存在基金使用问题。为防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”，国家医保局副局长施子海表示，《条例》对基金使用相关主体的职责进行了明确，医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人都要各尽其职，规范行为。“定点医药机构是我们最关键的一个主体。首先在管理层面，定点医药机构必须加强内部管理。其次，定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三是《条例》在禁止欺诈骗保层面，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、仿造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。”
针对不同违法主体、不同违法行为和不同违法情形，《条例》分别设置了相应的法律责任，加大了对违法行为的惩戒力度。司法部立法三局局长王振江介绍，《条例》让违法者付出更大的代价，可以引导和督促医疗保障基金的使用主体更好地做到合法合规。对于骗保行为，《条例》特别设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。对个人的违法行为，《条例》规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算；对个人骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
国家医保局今年以来曝光了多起典型案件，其中包括“山东省淄博市精神卫生中心违规使用医保资金案”“广东省东莞市清溪友华医院欺诈骗保案”等10起涉违规使用医保资金、欺诈骗保典型案例。“免费体检”诱骗、编造假病历等，都成了欺诈骗保的手段。甚至为骗取医保基金，也有部分医疗机构存在过度医疗行为。施子海表示，《条例》对于这一类的违规违法行为，也作出了明确的处罚规定。他说：“我们将会同有关部门多措并举，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为。”
国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉表示，相关部门会配合医保部门联合开展对医疗机构医保基金使用专项检查，对报道出来的或发现的骗保案件积极进行查处，发现一起、处理一起，通过一系列信息化监管系统，例如合理用药监管系统、医疗质量监管系统等，进一步加大监管力度。“从2018年以来，我们开展了三级公立医院的绩效考核，去年启动了二级公立医院绩效考核。通过发挥绩效考核的‘指挥棒’作用，我们引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为，通过加大监管的力度来促进医保基金的合理使用。”
近几年，医保诈骗呈现高发、多发态势，公安部门重拳出击。仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。公安部刑事侦查局政委秦运彪表示，下一步，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪。他说：“我们将认真履行公安机关职能，加强部门协作配合，增强打击医保诈骗犯罪整体合力，形成快侦快破、严打高压态势；对各类医保诈骗案件深入分析研判，及时发现隐患漏洞，通报有关部门完善监管机制，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。”