医保改革 如何惠及你我?

医保改革 如何惠及你我?

宁波代表全省进行首次医用耗材市级联合带量采购,这一试点的推行大幅降低了相关医用耗材价格。图为企业代表轮流给出报价。

同一个城市,如何做实同一个医疗保障网?备受关注的长期护理险怎样推进发展?曾经试水的药品耗材集中带量怎样让参保人“减价不减量”?昨天上午,我市发布《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,为本市医保制度改革的多个领域规划出具体路径。

对于身在这座城市的每一个参保人来说,医保新政又将带来哪些改变?

关键词:公平

全面做实基本医保市级统筹

一家两口子,参加不同区域的医保,享受到的医保待遇就会有不同。在全民医保快速推进的形势下,医保制度碎片化、统筹层次低,依旧是不可忽视的问题。目前在宁波,依旧有6个医保统筹区,市5区为一个统筹区,奉化及4个县市各自建立了统筹区。

同一座城,同一个医疗保障网。这是合理配置基金资源、保障基金安全的有效办法,同样也是中央和省里的明确要求和宁波的现实需要。

据了解,近年来,对照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的基本医保市级统筹标准,我市已陆续击破多个难点:职工医保和剩余保险全面融合;职工医保和城乡居民医保年度统一;医疗救助和基本医保实现一体结算;经办服务实现全市一致。这些举措,为全面做实市级统筹打下了扎实基础。

据了解,接下去,我市将尽快完成各统筹区差异政策的规范和清理,制定市级统筹实施方案和基金统收统支实施细则,确保在年底前高标准、高质量全面做实基本医保市级统筹。

关键词:精准

让困难群众不再因病致贫

一场大病压垮一个家庭!有调查显示,在贫困人群中因病致贫和因病返贫的比例超过40%。如何让“病根”不再变“穷根”?我市做出了诸多的探索和考量。

目前,我市通过不断完善医保制度体系,为困难群众构建“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障制度,层层化解高额医疗费用。

困难群众参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分由政府进行补助,其中特困、低保对象全额补助,低边对象按照不低于50%的比例补助。2020年,全市共资助10.7万名困难群众参加医保,补助资金7079万元。

除了参保缴费有资助,对于医疗救助对象,大病保险还有政策倾斜。据悉,医疗救助对象的大病保险起付线较普通群众降低一半,大病保险合规医疗费用支付比例不低于80%。2020年,全市共有12.7万人享受了大病保险待遇,医保基金支付4.8亿元。

医疗救助为困难群众提供了第三重保障。纳入救助范围的参保人,住院期间的合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后再按70%的标准给予医疗救助。值得一提的是,针对因病致贫人员的医疗费用支出特点,我市还对其纳入救助前12个月的个人承担医疗费用实施“追溯救助”。对于高额费用,医保政策还给出了兜底举措。符合条件的医疗救助对象产生的大额医疗费用,经过医疗救助、民政临时救助后,自付费用超过3万元的部分给予全额补助。

新发布的《实施意见》中,对于困难群众医疗保障依旧给出了足够多的解法,目的只为让群众看得起病、买得起药。

医保改革 如何惠及你我?

医保部门工作人员向参保人解读各类医保政策。

关键词:稳健

完善基本医疗保险筹资机制

作为“救命钱、保命钱”,医保基金的平稳可持续运行,是社会公众关注的焦点。《实施意见》提出要健全稳健可持续的筹资运行机制,这一点究竟会如何落地?

据了解,我市将进一步完善基本医疗保险的筹资机制。坚持筹资水平与经济社会发展水平相适应,均衡个人、用人单位、政府三方缴费负担机制,逐步优化城乡居民基本医疗保险个人缴费和政府补助结构,持续加大对城乡居民基本医疗保险的补助。

“十三五”期间,全市财政累计投入基本医保175亿元,年均增长11.6%。其中2020年投入41亿元,人均政府补助标准1073元。同时,我市还将健全基本医疗待遇保障的调整机制,按照以收定支、保障适度、尽力而为、量力而行的原则,坚持走小步、不停步,稳步提升基本医疗待遇的保障水平。对于医保基金的预算管理,我市将坚持“收支平衡、略有结余”的原则,科学编制基本医疗保险基金的收支预算,加强预算执行监督,强化基金的中长期精算,完善基金运行的风险评估和预警机制,使医保基金“行稳致远”。

关键词:绩效

“四个分开”提升医药服务

《实施意见》中明确了“推进医药服务供给侧改革”。在医保改革向纵深发展的同时,医药服务又将如何提升?

据了解,根据《实施意见》要求,我市将围绕“四个分开”,构建整合型医疗服务体系。

一是围绕“区域分开”,推进三级医院品质提升“强高峰”。以市级三甲医院为主,主动对接上海、杭州等长三角区域的优质医疗资源,全力引进和培育高层次人才团队,积极创建省级区域医疗中心,逐步实现从“口碑”到“品牌”的跃升。适当增加三甲医院规模,引导市级医院按照“一院多区”的新模式,将优质资源向周边城区以及姚江新城、前湾新区、东钱湖等新兴区域延伸覆盖。

二是围绕“城乡分开”,加快县级医院能级提升“强县域”。全面实施县域医共体和城市紧密型医联体建设,开展县级医院服务能级提升工程。坚持“市县联动”,通过市级医院全面托管或专科托管相应的县级医院,实现市级优质资源下沉覆盖所有区县(市)、县级优质资源统筹覆盖所有乡镇(街道)。

三是围绕“上下分开”,加速基层机构能力提升“强网底”。严格落实基层首诊制度,扎实推进家庭医生签约服务,开展基层医疗机构标准化建设,打造一批基层特色专科。

四是围绕“急慢分开”,实现急慢规范诊疗双提升“强联动”。完善120急救指挥平台,规范胸痛中心、卒中中心、创伤中心等专病中心建设,优化急诊服务流程。以“糖尿病、高血压”为重点,加强慢性病患者规范化诊疗和管理,构建大型医院负责精准诊断、确定治疗方案,基层医疗机构负责随访治疗和日常管理的慢病分级诊疗模式,方便群众在家门口就医。

关键词:监管

着力守护好群众“救命钱”

“看病钱”“救命钱”,不能成为人人想咬一口的“唐僧肉”。《实施意见》明确了医疗保障法治信用体系建设的一系列做法。

基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作,专门印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。今年3月,浙江省出台了首部医疗保障的地方性法规《浙江省医疗保障法》,并将于7月1日正式施行,这表明我省对医保基金管理的刚性更强,对欺诈骗保等违法行为的打击力度更大。宁波医保系统自成立以来,始终把维护基金安全作为首要任务,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,坚持抓源头、强监管,着力守护好群众的“救命钱”。

一是实施源头管理。及时修订了更加科学规范的《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》,紧紧把牢准入关口,把更多优质医疗资源纳入医保服务范围,进一步发挥了医保基金的“战略购买”作用。

二是实施过程管理。不断改革优化医保基金支付方式,建立了“结余留用、超支分担”的总额预算管理机制,实施以“择优竞争”为导向的住院按病组(DRG)点数法付费方式,让群众的每一分钱都用在“刀刃”上。

三是实施行为管理,始终保持打击欺诈骗保高压态势。2020年全市共查处违法违规医药机构523家,追回医保基金7439.5万元,对医保领域违法行为形成了有效震慑,斩断了伸向医保基金的“黑手”。

近期,国家和省里先后召开医疗保障基金监管专题工作电视电话会议,部署了2021年打击欺诈骗保专项整治行动,要求对欺诈骗保零容忍,露头就打,始终保持高压态势,形成有效震慑。我市也将立即行动,由医保局牵头,会同公安、司法、财政、卫健、市场监管等部门开展专项检查,完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度,推进信息交换共享和互联互通,健全协同执法工作机制,切实守护好大家共有的医保基金。

记者周琼 通讯员徐铭穗 本文摄影周琼徐铭穗

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