职工医保门诊费用拟纳入报销 报销比例50%起步

昨日（8月26日），国家医保局官宣《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，并向社会公开征集意见。征求意见稿中明确，职工医保将建立门诊共济保障机制，拟将普通门诊费用纳入医保报销，报销比例为50%起步。同时，职工医保个人账户使用范围扩大，可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用。计入办法有所调整，单位缴费部分将不再划入，全部计入统筹基金。

门诊医疗费纳入统筹基金支付

按照征求意见稿，职工基本医保要增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

征求意见稿明确，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，同时，随着基金承受能力增强，逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

此外，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

单位缴费拟不再划入个人账户

按照征求意见稿，医保个人账户的计入办法和计入水平都将有所调整。据了解，目前职工医保个人账户的组成为个人缴费全部纳入，同时单位缴费的30%也计入。而此次调整后，个人缴费仍全部计入个人账户，但单位部分就不再划转，全部纳入统筹基金当中。其中退休人员的个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。而调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

国家医保局强调，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。

个人账户可支付范围扩大

征求意见稿中还将个人账户的使用范围扩大。

包括扩大享受人群：从只支付职工本人费用扩大到可以支付配偶、父母、子女的费用。

扩大支付范围：之前只能支付在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，扩大到在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

同时，还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人消费。

释疑

为何要将门诊费用纳入统筹基金支付？

我国在1998年建立了“统账结合”的职工基本医疗保险制度。中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗民指出，这种“统账结合”的模式，是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。但门诊保障比较薄弱，大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。同时，个人账户没有互助共济功能，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，健康人群个人账户有大量结余，而年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担较重。

“职工医保制度应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障。”王宗民说。

为何要调整个人账户的计入办法？

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临认为，随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力；此外，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个账的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能；其次，个人账户的积累也是有限的，中国社会科学院经济研究所研究员王震解释，虽然从统计意义上，相比于年轻人，老年人的医疗费用更高，从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言，在整个生命周期中都面临疾病风险，个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右；当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济，这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用也是有限的。

目前，多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围。王震认为，从效果看，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。

要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。

调整后医保待遇会下降吗？

对此，国家医保局表示，个人账户计发办法调整后，参保人个人账户现有的钱不变，仍归个人使用。

同时，因为将门诊费用纳入医保报销，医保待遇还能提升。

门诊纳入报销之后，并不新增单位和个人的缴费，所需资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分。

国家医保局强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。（本组文/记者 解丽）