详解医保“十四五”规划！报销、药价、商保将发生哪些变化
近日由国务院常务会议审议通过的“十四五”全民医疗保障规划(下称“规划”)，是我国第一个针对全民医保的专项五年规划，勾画了我国未来五年医保改革的重点。
“十四五”时期，我国要深入推进医保制度改革，尽力而为、量力而行，医疗保障要坚持把保基本理念贯穿始终，逐步提高水平，做到可持续。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，规划的核心是健全多层次的医疗保障制度，有效合理地进行市场和政府的分工。放开参保户籍限制、提升门诊待遇、遏制药价虚高、明确商保发展空间等都是规划的亮点。
健全多层次医保制度体系
第一财经：我国医保改革纲领性文件《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。“十四五”作为多层次医保体系建设的关键时期，需要从哪些方面来加以完善？
朱铭来：9月15日的国务院常务会议提到“健全多层次医保制度体系，分类优化医保帮扶政策”。强调将来不可能是基本医疗保障负责全部，商业保险、慈善救助、医疗互助等都将在“十四五”时期迎来大发展，特别要结合现在三次分配、共同富裕等一起来构建防止因病致贫的系统工程，不能再只依赖基本医疗保险保障。
实践中已经有了很多的探索，比如带有一定普惠性质的惠民保，改变了过去商业健康险完全服务高端客户的方向，而是向中低收入人群倾斜，补充他们医疗保障的不足。未来，三次分配中慈善捐款也可以更多地用于建立一些医疗保障基金，比如中国扶贫基金会做的“顶梁柱”项目，就将慈善捐款用于贫困家庭的医疗保障。
分类优化医保帮扶政策也是非常重要的，需要针对不同人群把工作做细，既要多层次又要体现差异性，同时体现对弱势群体的倾斜。今年公布的国家医保待遇清单，取消了低保对象、特困人员的救助门槛，就是一个突破。
放开户籍地参保限制，推动就业地参保，也是“十四五”时期一项非常重要的工作。现在城乡经济越来越融合，流动人口规模越来越大，传统的进城务工人员大多会继续保留户籍地的医保，虽然现在出台了异地就医结算政策，但还是会有漏报脱保的现象，而且异地结算存在药品目录、支付比例差异，从制度公平性出发，流动人口有权利享受就业地的医保待遇。
放开参保户籍限制是一个大的方向，现实中还需要进行细化，比如放开之后，是以职工形式还是居民形式参保；国家对居民参保是有补助的，补助资金如何在就业地和户籍地之间转移等问题都应该加以明确。
完善门诊共济制度也是“十四五”时期的主要任务。上述国常会提出稳步提高基本医保门诊报销待遇，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。国务院办公厅已经印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。各地也都在出配套文件落实门诊共济政策，包括普通门诊、门诊慢病特病等待遇水平都有待于进一步提升。
瞄准“看病难”“看病贵”
第一财经：规划提出要推动分级诊疗，减少“小病大治”、过度医疗，并继续扩大带量采购的范围遏制药品、医用耗材价格虚高，这些均是缓解“看病难”“看病贵”的措施。“十四五”时期应该如何让这些措施更加有效地落地？
朱铭来：规划提出建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制。医疗保障做得是否够好，与能否和基本医疗形成一个良性互动有着密切联系。未来，医保需要对分级诊疗、医共体医联体建设进行一定的政策扶持和倾斜。医保在发挥财务杠杆作用的同时，还应该对基层医院的监管和质量进行把握，配合或引导医务系统完成好基层医疗质量的提升，让人们对基层医疗机构的服务质量放心。
带量采购政策效果已经彰显出来，药品耗材的价格水平大幅度下降。通过医保组织的集中采购，减轻患者医疗负担是没有问题的，在“十四五”期间，我认为应该对这些政策的执行落地和效果建立定期的评估审核制度，确保带量采购在降低了人民群众医疗费用的同时，有没有对药品器械的质量产生负面影响。
划定政府与市场边界
第一财经：“十四五”时期，商业健康保险将迎来哪些发展的空间和机会？
朱铭来：规划一以贯之地提出支持商业健康保险发展，有效合理地进行市场和政府的分工是“十四五”时期医保制度改革的重点。
8月公布的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(下称《意见》)已明确，我国医疗保险制度由基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度三部分组成，确保了基金的可持续和规范化管理，守住政府责任边界，也给商业保险的发展留出了空间。
《意见》强调“守住政府责任边界”，明确了属于政府的补充医疗保险制度和商业补充医疗保险的区别。比如现在流行的惠民保，虽然它是全民普惠性的，但属于商业保险，与政府无关。政府要管的目录之外，就是商保的空间，惠民保的目录和责任范围由商业保险自己确定。
再比如《意见》规定了基金最高支付限额为不超过当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。这是政府提供的医疗保障水平，如果民众觉得对于大病治疗来说，这笔钱不够，那就需要买一些补充性质的商业大病保险，这也是商业保险的空间。
商业保险公司的另一个机会是参与医保基金的监管。规划也提出，引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性，更有效发挥社会监督作用。
我们在地方调研中发现，按照目前医保人员的编制，对医疗机构和药店全方位监管的力度是比较弱的，在这种情况下，政府可引入商业保险机构进行监管。未来，商业保险在辅助性服务、经办管理服务等方面会扮演比较重要的角色。
引入商业保险提升监管专业性方面必须处理好两个问题，一是需要政府明确的授权，商保不是政府部门，它无权监管医保基金，政府在授权它做监管时必须界定权限的边界，哪些能做哪些不能做，要有一个统一的标准。
另外，对商保的监管效果还要进行经济学考核，比如它的监管能够发现多少违规资金，能够追回多少不合理的医疗费用开支，能够发现多少骗保骗赔现象等，这实际上要做一个监管职能考核的基数。
作者：郭晋晖