4月22日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）。
《意见》指出，规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
家庭成员互相共济使用个人账户
在昨天的例行政策吹风会上，国家医保局副局长陈金甫介绍，《意见》出台后，改革的主要政策安排包括改革职工医保个人账户。
这其中有三条政策安排：一是改革计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%。
二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，也就是说可以用个人账户支付，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。
三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。
此外，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式。
可为退休人员减轻近千亿元门诊费用
关于《意见》在提升老年人保障水平方面的内容，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍说，改革落地之后，门诊保障机制全部实施时，初步估算这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。
樊卫东介绍，第一，提升门诊保障，健全保障机制的时候，提出普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。改革落地之后，门诊保障机制全部实施时，初步估算这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。
第二，老年人特殊需求特殊对待。老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。在门诊保障机制健全的过程中，在普通门诊保障健全之前，已经专门针对这些需求建立了门诊慢性病、特殊疾病的保障机制，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病，在门诊发生的费用，用统筹基金支付。这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，用统筹基金支付的门诊慢特病保障加强了，这对老年人来说是重大利好。改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。
第三，提出新机制——个人账户使用范围的拓展，可以家庭共济。此外，建立门诊共济保障机制，通过促进和提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，完善基层家庭医生签约服务机制，加强健康管理，规范慢病管理这些外部的制度机制健全，进一步提升老年人在基层医疗保障服务的便捷性。
新机制导致个人医保账户金额减少？
针对“有民众认为改革后的个人账户金额减少了，影响了待遇”的问题，陈金甫在昨天的例行政策吹风会上表示，普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少的部分并不意味着个体的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上能实现基金平衡转移，使保障效能显著放大。制度效应既用于实实在在的医疗服务购买，又有利于人群基金的共济，更有利于制度的可持续性发展。
“共济保障不是个人收入。”陈金甫指出，如果把钱都放到每个人的口袋里，是明明白白了，但却发挥不出共济保障的作用。年轻的时候没病，到老年要用的时候，仅仅靠个人积累是有限的，而社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。保险共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。
陈金甫说，如果改革到位，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，基本上每个人新的计入都会减少。但个人积累仍然归个人所有，权益没变。如果说变，就是账户资金用“活”了，使用范围更宽了。因此，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。而是在转换门诊保障机制以后，可以达到共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
“从基金效能看，医保部门用这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医疗机构、药企博弈，通过对保险基金的有效管理，将制度效应、服务绩效以及管理绩效同步提升在共济保障里面。”陈金甫说。
本组文/本报记者 熊颖琪 统筹/徐锋
供图/视觉中国
解释
职工医保家庭共济怎么用
在昨天的例行政策吹风会上，有媒体就家庭共济及其使用条件提问。对此，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍，实际上这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。
大共济是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭小共济。
具体措施上，就是原来由职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，初步讲是三个方面：第一方面，原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，现在可以由个人账户来支付。第二方面，在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。
樊卫东提到，需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的家庭共济，不是指统筹共济的大池子。