导语
最近， 79岁的台湾作家琼瑶发表了一篇长文，向自己的家人交代身后事。传达了让她自然死亡、不要抢救、临终有尊严的意思。“安乐死”很多人熟悉，“尊严死”则比较陌生。…[详细]
要点速读
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安乐死是加速死亡，尊严死是自然死亡。后者虽更容易接受，但在国内推广，依然面临很多困境。
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在没有相关基础的情况下，不应该用立法推动尊严死。可减少制度性障碍，让公益组织春风化雨般去渗透。
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“把死亡的权利还给自然”，这叫尊严死
死亡这个话题，从来没有人有过经验。但随着观念进步，在某些国家和地区，已经有越来越多的人去“规划死亡”。琼瑶就是之一。她特别强调，无论生什么重病，她都不动大手术、不送加护病房、绝不能插鼻胃管、不需要急救措施，只要让她没痛苦地死去就好。
作家琼瑶希望家人能让她有尊严地死去（琼瑶女士目前身体健康）
只要你有过癌症晚期病人的陪护经历，体会过那种痛苦，你就一定想过，为什么不结果了他（她），少受点罪。但这种想法，其实是安乐死。安乐死和尊严死，有本质不同。
安乐死是加速、帮助死亡，尊严死是正常、自然死亡。在不可治愈的伤病末期，放弃抢救和不使用生命支持系统。让死亡既不提前，也不拖后，而是自然降临。当然，在这一阶段，应积极给予止痛、止吐、抑制分泌甚至镇静药物治疗，同时还应注重口腔、皮肤护理等，让患者有尊严、无痛苦地离世。
为什么尊严死越来越被认同？一位肿瘤科医生给出过一个形象的说法，叫“最后的表演”。包括呼吸机等在内的生命支持系统，对急性心脏病、意外伤害等有非常重要的作用，但这一系统被逐渐滥用，很多时候，说是抢救病人，其实是安慰生者，但这个痛苦是病人在实际承受的。
如此看起来，尊严死相比安乐死，不管是从法律、伦理、医学哪个角度看，都应该更好接受、更容易推广。可事实真的如此吗？
缓和医疗一片空白、医患矛盾特别突出、死亡话题非常忌讳，尊严死也死不了
尊严死是缓和医疗的一种。缓和医疗逐渐被认可，是因为人们必须要承认，很多时候，医疗是无力回天的。当一个人走到生命尽头，医疗从业者应该帮助病人，以更人道、自然、安宁的方式离开。但是，大陆地区的缓和医疗基本处在一片空白，医学院没有设立独立学科，医院没有缓和医疗病房。
而在台湾地区，如果末期病人，根据生前预嘱放弃治疗之后，便会转入“安宁缓和”病房。它的作用，是尽量使病人在生命末期不疼痛、安适。所以，没有缓和医疗这个根基在，即使有生前预嘱，病人的体验也非常不好。
另外，国内的医患矛盾非常突出，彼此不信任。如何判定患者已经达到了“不可治愈，需要尊严死”，没有行业规范，不同医院的专家水平也不同，没有医生愿意承担这个责任。如果医生按照病人的预嘱，真的让病人尊严死，很难想象之后要发生多少官司。
当然，最重要的话题，还是“生死观”。按理来说，尊严死的意向，应该发生在一个人身体健康、头脑清醒时，而不是已经病危、意识模糊时。但很少有人会像琼瑶这样，提前考虑生死问题。所以，等到病人和家属需要考虑尊严死时，已经穷途末路。家属很少能够知道病人的想法，甚至不到最后关头，不告诉真实病情，并且，出于感情、孝心等压力，而选择不计代价抢救。这一切，都让生前预嘱成为泡影。
北大医院心内科教授霍勇曾表示，目前医院内1/3的危重症病人，对其的抢救都是无谓的。尽管如此，因为上述医疗环境、生死观等问题，中国大陆虽是一个庞大的需要缓和医疗的市场，但阻力重重。
在没有相关基础的情况下，仓促立法促成尊严死，不可取
值得注意的是，琼瑶在发表的长文中透露，台湾地区已经批准了一部法律，叫《病人自主权利法》。确实有这部法，是去年1月通过的。而且，在《病人自主权利法》出台前，台湾地区已于2000年通过了《安宁缓和医疗条例》，核心内容就是，“末期病人”有不施行心肺复苏术或维生医疗的权利。
不仅台湾，1976年，美国加州首先通过了“自然死亡法案”，允许患者依照自己意愿不使用生命支持系统自然死亡。此后，“生前预嘱”和“自然死亡法”扩展到全美及加拿大。
所以，有不少人在被琼瑶的信感染后，呼吁大陆也立法。但有个问题必须要强调，立法是需要民意基础的。台湾地区为什么立法？根据台湾地区“卫生福利部”2015年的统计数据，台湾地区病人死亡前选择安宁疗护的比例已提高到12.47%。从全球来看，台湾地区的缓和医疗都算做得非常棒的。在万事俱备只欠东风的情况下，台湾地区的立法才有实际意义。
生前预嘱的价值，来源：生前预嘱推广协会
反观大陆，北京老年医院肿瘤科曾专门做了个生死教育的课题，为期两年。一听上课的内容是关于死亡，好多病人都不愿意听，或者听完一节课就不来了，觉得“老听死死死死，很忌讳。”所以，在万事不具备的情况下，给个立法的东风，也完全不管用，更无必要。卫计委宣传司司长毛群安曾直言，“这件事（生前预嘱）如果没有群众基础，从立法环节来推，几乎是不可能的”。
目前能做的，是减少制度性障碍，扶持公益组织慢慢渗透
在生前预嘱缺乏生存土壤之时，政府能做的其实有限。首先能做的，是减少制度性阻碍。
全国政协委员胡定旭，在2015年曾向全国两会递交有关生前预嘱和缓和医疗的提案，呼吁将缓和医疗纳入医疗保险体系，但却并没有得到采纳。根据著名外科专家吴蔚然提供的数据，发达国家有70%~80%的老人享受到了缓和医疗，而中国的老人却只有1%享受到。这其中当然有制度因素。
可以看到，有些人的过度医疗，一直是政府在报销的，其公共意义不大。而如果缓和医疗入医保，其积极意义远超缓和医疗本身。一些欧美和亚太国家，早已将缓和医疗归入医保报销目录，这些国家和地区的经验证明，缓和医疗服务，作为政府公共补偿的一部分，对降低公众疾病负担、减少疾病痛苦，能起到积极的促进作用。
另外，要特别注意社会公益组织在这方面的推动作用，应该给予必要支持。国内就有一些组织（如“选择与尊严”）就在积极推动更多人了解生前预嘱，先是不排斥，对什么是生前预嘱有基本了解，然后才可能有更多人签订生前预嘱，最后去完善与之相配的种种医疗、伦理、法律环境。
在美国，一份由非营利组织Aging with Dignity提供的名为“五个愿望”的文件正在帮助数以百万计的人。下面这张图，是国内改良版，用一种非常好的问答方式，为相关意向人提供5大方向选择，不必懂得多艰深的法律词汇和医疗词汇。
“我的五个愿望”
结语
有尊严地离去，也是热爱生命的一种形式。