医师报讯（融媒体记者 裘佳）2023年1月8日，国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控机制综合组颁布《关于对新型冠状病毒感染实施乙类乙管”的总体方案》，中国新型冠状病毒感染疫情防控工作进入了新的阶段。《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》也于1月5日发布，进一步强化“关口前移”理念，推荐对轻症病例也早期介入，加强对症和支持治疗，防止轻症转为重症。小分子抗病毒药物阿兹夫定、奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦被纳入《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，并推荐在病程早期即开始进行抗病毒治疗。
为了更加科学、精准、规范地应用抗病毒治疗药物，降低新型冠状病毒感染的重症转化率和病死率 ，国家传染病医学中心组织国内感染、呼吸、重症、药学专家对相关资料进行整理和分析，就抗新冠病毒药物应用相关问题展开调研与讨论，基于《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》和中国针对新冠病毒感染的诊疗经验，编写了简单实用、可操作性强的《新型冠状病毒感染患者抗病毒治疗专家共识》。《医师报》特邀参与共识制定的专家、福建医科大学孟超肝胆医院感染科叶寒辉教授解读共识要点，分享临床诊疗经验。
叶寒辉 教授 福建医科大学孟超肝胆医院副院长
一份及时且实用的
新冠感染抗病毒指导文件
“制定共识的初衷就是为了更好地指导临床用药，该共识的发布应该说是非常及时以及实用。”叶寒辉表示，“2022年底新冠病毒感染房控政策调整以来，各地都面临新冠病毒感染急重症救治的压力，也明显感受到患者、基层医疗机构对新冠抗病毒药尤其是小分子口服抗病毒药的需求。但同时，我们也意识到，对于抗病毒药的早期应用，尤其是对于临床一线，如何快速掌握用药规范、抗病毒药与其他药物同用时的注意事项、不同人群用药的注意事项等问题，迫切需要一个统一的指导规范。”
本共识是在国家卫生健康委员会及国际发布的最新指南基础上，结合专家及新冠感染一线医生的经验汇总而成。共识包括了新型冠状病毒的流行现状、新型冠状病毒的病原学特点、新型冠状病毒感染临床特点、新型冠状病毒感染临床分型、新冠感染抗病毒药物、新冠病毒感染住院治疗后管理指导指导共七个部分。根据当地实际情况，结合本共识合理开展新型冠状病毒肺炎患者抗病毒治疗，有利于临床合理开展新型冠状病毒感染的防控。
“期望本共识能够对当前新型冠状病毒感染救治中抗新冠病毒药物的应用提供用药指导，提升临床新冠病毒感染的科学精准治疗能力。规范抗新冠病毒药物的应用”叶寒辉说，“同时，国家传染病医学中心工作组将即时跟踪疫情防控形势的变化，根据实际需要对本共识进行调整及更新。”
早期抗病毒治疗是
降低重症率和死亡率的关键
新冠病毒感染在发病早期的上呼吸道病毒载量非常高，随着时间推移，病毒载量开始降低。叶寒辉表示，早期高复制是冠状病毒入侵人体的重要特征，带来多方面危害：增加传播概率，导致高炎状态和严重感染的IL-6等指标升高，与血清中中和抗体(抗S1lgA和lgG)水平低显著相关，与疾病严重程度显著相关，增加住院期间入住ICU和死亡风险，与患者出现心血管、胃肠道、内分泌后遗症相关。有研究显示，重度患者具有较高的病毒载量和较长的病毒脱落期，与严重的临床结局相关。
借鉴流感、水痘、复发性疱疹和CMV肺炎的抗病毒治疗经验，COVID-19的抗病毒治疗应在先天免疫、发热或流感样症状产生的病程早期开始，以阻断病毒向呼吸道、内皮和神经元的传播，从而预防肺炎和其他并发症。最佳情况下，应在 COVID-19 确诊后立即给予抗病毒药物，与流感诊断后类似，以预防 COVID-19 肺炎和微血管病引起的并发症。
真实世界研究显示，早期抗病毒治疗使门诊新冠患者住院或死亡风险降低87.8%，降低患者全因死亡率与复合疾病进展结局风险，显著缩短患者达到低病毒负荷。
口服新冠抗病毒药需关注
适用人群和药物相互作用
本共识中关于新冠感染抗病毒药总体应用原则是：应结合患者病程病情，合理选用抗病毒药。注意药物的不良反应和药物相互作用，口服新冠抗病毒药原则上应尽早使用。推荐使用小分子新冠抗病毒药物奈玛特韦／利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦以及中和抗体类药物安巴韦单抗／罗米司韦单抗注射液、输注康复者恢复期血浆及COVID-19人免疫球蛋白。叶寒辉介绍，目前，抗新冠病毒药物的研发主要针对结合、进入、翻译/复制等阶段，有中和抗体、3CLpro抑制剂、 RdRp抑制剂等，其中RdRp抑制剂（阿兹夫定等）和蛋白酶抑制剂因作用靶点保守，药物应用前景非常广大。
值得注意的是，不同抗病毒药物的适用人群、药物相互作用、药物不良反应、用药时长等各不相同。
奈玛特韦/利托那韦核心组分奈玛特韦是3CL蛋白酶抑制剂，适应人群为发病5天内的轻型和中型且伴有进展为重型高风险因素的成人。但奈玛特韦／利托那韦的４项主要注册临床试验显示，奈玛特韦／利托那韦对非重症标准风险人群和密切接触者的获益有限，但是对于重症高风险人群可以显著降低住院或死亡风险。且奈马特韦／利托那韦的代谢容易与多种常见药物发生相互作用，进而影响彼此的疗效。包括高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和／或危及生命的不良反应的药物、强效CYP3A诱导剂等。
图１ 使用奈马特韦／利托那韦药的推荐意见
阿兹夫定为RNA聚合酶（RdRp）抑制剂，可抑制新冠病毒RNA依赖的RdRp，在合成过程中嵌入病毒RNA中，阻断RNA延伸，终止RNA链合成和病毒复制。由于阿兹夫定可在胸腺和外周血淋巴细胞中富集，显著降低胸腺的病毒载量，从而增强机体的免疫功能来抑制新冠病毒。因此，阿兹夫定作为一个广谱的RNA病毒抑制剂，可在抗病毒复制和保护免疫两方面发挥作用。适应人群是中型感染和居家患者抗原或者核酸检查阳性后，有疾病进展高风险因素的成人。具有药物间相互作用少的特点，有较好的安全性。临床研究显示，阿兹夫定可显著降低病毒载量，将患者核酸转阴时间平均缩短1.7d。同时显著改善症状，缩短临床状态改善时间。且安全性良好，不造成肝肾损伤。
莫诺拉韦作为RdRp的底物，参与病毒RNA的合成，通过与RdRp活性中心的G或A形成稳定的碱基对，导致病毒RNA复制错误，从而阻断新型冠状病毒复制。适用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。
图2 共识关于三种新冠感染抗病毒药物特殊人群用药信息
居家治疗需注意
抗病毒时机和病情变化
“目前来说，全国各地的医疗结构对新冠病毒感染进行早期抗病毒干预，尤其是重症高危风险人群中的干预力度是非常强的。各地基层医疗机构都在进行抗病毒治疗的应用。根据基层医疗机构的反馈，他们的药物应用适应证判定还是非常明确的，早期合理应用的意识也在不断增强。未来对于基层医生来说，应该根据共识的推荐意见，进一步做好患者应用指征的判定以及应用后的病情随访观察等，根据病程进展做好评估和调整。”
叶寒辉表示，随着新冠病毒感染防控政策的调整，越来越多患者会选择自行购买药物居家治疗。对于这类患者，本共识也提出了一些合理用药的指导意见。COVID-19抗病毒治疗药物用于阻断病毒复制，建议在确诊新冠病毒感染后，尽早使用，尤其建议在出现症状后24~48 h内使用。65岁以下无基础疾病的症状轻微感染者居家治疗，若患者除了临床症状还出现肺部影像学改变，建议尽快使用抗病毒药物；有基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等）的感染者居家治疗，在出现症状后，尽快使用抗病毒药物。65岁及以上不论有无基础疾病的感染者居家治疗，在出现症状后，尽快使用抗病毒药物以减少重症的发生。同时密切观察感染者的体温、血氧饱和度、呼吸和神志变化。感染者出现病情变化后尽快前往医疗机构治疗。