关于雾化药物，这些你必须知道.....
叫号到来的是个约3岁的女孩，高高兴兴地走了进来，已经在门诊静滴了四天时间，诊断是：急性喉炎、支气管肺炎。用药方式是阿奇霉素、地塞米松静滴，同时给予一天两次的雾化，雾化药物是典型的三联：吸入型布地奈德混悬液、沙丁胺醇吸入型混悬液、异丙托溴铵混悬液。
孩子妈妈的主诉是：咳嗽次数减少了，但孩子的声音嘶哑丝毫没有改变，往常喉炎静滴3天孩子的声音基本就恢复了，这会都吊水四天了，声音还是哑哑的，没见好转。
是啊，一般性喉炎，全身激素静滴，加上局部的雾化用药，孩子2-3天基本恢复了。于是让孩子喊妈妈，声音虽不是空空的破竹音或犬吠样，但确实是哑哑的，怎么回事呢？
导致声音嘶哑的原因有哪些？
能够导致声音嘶哑的原因很多，大致有以下几种情况：
（1）急性喉炎：最为常见，声嘶为主要症状，多由病毒、细菌、支原体等病原体感染所致。（2）咽白喉：声嘶和干咳为喉白喉的首发症状，起病初期，发音粗糙，逐渐加重从声嘶至完全失音。
图1 白喉感染的咽后部特征性厚膜（图片来源于Medscape）
（3）慢性喉炎：常诉咽喉干燥不适，晨起频咳，有黏稠分泌物。声调低沉、声质粗糙到沙、嘶哑不等。喉镜检查分三种情况：单纯型，肥厚型，萎缩型。
（4）喉结核：多继发于开放性肺结核。早期患者感喉内干燥不适或微痛，用声易疲劳或轻度声嘶。（5）声带小结：多见于女高音演员、小学教师、噪声环境中的工作人员。 （6）声带息肉：多发生用声过度或发声不当或始于一次强烈的发声之后，局部损伤是主要因素。
图2 同事声带息肉手术中
（7）声带乳头状瘤：多认为与病毒感染或与性激素有关。儿童乳头状瘤有多发性倾向，随着年龄的增长，肿瘤有自限趋势，瘤体呈菜花样或鸡冠花样。（8）喉癌：以鳞状细胞癌多见，声门型较早就有声嘶症状；声门上及声门下型，其早期症状往往不是声嘶。
（9）瘫痪性：如喉上神经瘫痪，单侧喉返神经瘫痪，双侧喉返神经瘫痪、甲杓肌瘫痪，构间肌瘫痪，单侧环杓后肌瘫痪等等。
（10）反流性胃食管病。
（11）雾化药物的使用。
导致患儿声音嘶哑的原因是什么呢？
本患儿的声音嘶哑，通过病史、体检及耳鼻喉科的检查等，多数病因基本可以排除，有两个值得考虑：急性喉炎激素使用时间仍然不够？雾化药物所致？
追问病史，孩子妈妈诉说：每次雾化后一阵咳嗽，声哑加重，再过一段时间又好转些。
因孩子精神较好，且没有呼吸困难等表现，建议暂停雾化吸入、地塞米松的静滴，只给予阿奇霉素的继续滴注，同时注意观察。
因患儿妈妈的信任，沟通起来方便多了。又因为后面连续2天上半天门诊的缘故，让其再来就诊。经过停用雾化、停用地塞米松静滴2天，患儿声音哑哑的情况明显消失，看来此次患儿的声哑极可能是雾化所致。
临床上很常见的儿童雾化药物除了导致声音嘶哑还有哪些副作用呢？这些副作用还真得需要我们熟知。
常用儿童雾化药物的副作用有哪些？
（一）吸入性糖皮质激素（ICS）：如布地奈德等，适用于几乎所有哮喘患儿，是控制哮喘的基石。应用过程中也应注意其副作用：
（1）局部不良反应：如咳嗽、发音困难、声音嘶哑、清咽、口渴、鹅口疮、口周皮炎，甚至出现舌体肥大等表现。
声音嘶哑可能与糖皮质激素导致的肌病有关；
咳嗽、清咽可能与药物的添加剂刺激有关；
鹅口疮与激素局部免疫抑制或唾液葡萄糖水平升高有关。
（2）对身高的影响：一般的治疗对身高影响较小，安全性较高。
有研究表明：每日吸入中低剂量ICS 3个月~6年，生长速率降低达0.48cm/年[1]；高剂量则表现出更大的生长抑制[2]。
美国的一项研究表明：早期使用对患儿生长速率有一定程度的影响，虽然在继续治疗中患儿生长速率有追赶现象，连续使用4年的患儿，成年后最终身高约下降0.7%[3]。
（3）肾上腺功能不全：此为严重可危及生命安全的不良反应。
临床症状为疲劳、头疼、厌食、腹痛、呕吐、嗜睡等非特异性表现，严重情况如全身无力、低血压、急性低血糖、抽搐甚至昏迷等。即使标准剂量也可以出现肾上腺功能不全，但剂量越大，使用时间越长，则肾上腺功能抑制的风险增高，甚至在停药1年后出现[4]。
（4）对骨密度的影响：中低剂量的ICS对儿童骨密度一般无影响，但高剂量可以降低骨密度，骨密度的降低常是短暂的，一般可能不会持续到成年[5]，可增加患儿日照时间、保证营养和睡眠、补充维生素D等来提升骨密度。
（5）对血糖的影响：糖皮质激素主要通过促进肝糖原异生和降低胰岛素的敏感性而引起血糖升高。所以在糖尿病患儿尤其注意血糖的检测。
（6）对眼睛的影响：主要是青光眼和白内障。对于高剂量、长期使用、以及有眼部疾病家族史定期眼科检查，以降低眼部疾病的风险。
（二）短效β2受体激动剂（SABA）：包括沙丁胺醇、特布他林等。
β2受体主要分布于支气管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介导支气管平滑肌松弛，血管扩张等作用。SABA副作用有：
（1）肌肉震颤：多见于面部及四肢，常表现为舌震颤，手颤抖。如张令晖等报道沙丁胺醇吸入致四肢肌肉震颤和舌震颤1例[6]。
个人认为可能的原因：β受体与GS蛋白结合，激活腺苷酸环化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（CAMP），导致细胞内CAMP水平增高，激活L型Ca2+通道，促进Ca2+内流，使细胞内Ca2+浓度升高，导致肌肉收缩力增强，磷酸化的受磷蛋白则增加肌浆网Ca2+的摄取，增强肌肉的舒张功能，快速的收缩与舒张出现肌肉的震颤。
（2）心脏反应：心动过速、心悸等。如丁丽报道雾化吸入沙丁胺醇致室上性心动过速1例[7]。
（3）低钾血症：常规剂量下导致血钾下降幅度不大，但在大剂量或者多次连续雾化吸入下可致较严重低钾血症，进而出现Q-T间期延长、血压降低、心律失常甚至猝死等严重不良反应[8]。
（4）血糖升高：对于糖尿病患儿血糖控制不良时，雾化应谨慎有诱发酮症酸中毒的可能。
（5）增加哮喘严重发作和死亡风险：长期应用可能造成耐药或减敏现象。
（6）其他：如失眠、恶心、发烧、支气管痉挛、呕吐、头痛头晕、咳嗽、过敏反应（荨麻疹、血管性水肿、皮疹、支气管痉挛和口咽水肿等）、儿童鼻出血、出汗增加、消化不良、多动症、发音困难、流感综合症等。
（三）短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵等。
SAMA与呼吸道M受体竞争性结合，阻断乙酰胆碱活性从而舒张气管平滑肌。其副作用有：
（1）心血管：低血压、心悸、心动过速等。
（2）胃肠道：口干、恶心、便秘、消化不良、口腔炎、口腔水肿等。
（3）呼吸系统：咳嗽、喉部刺激、支气管痉挛（可能与药物的辅助剂有关）、呼吸困难等。
（4）眼睛：窄角型青光眼、光晕、结膜充血、角膜水肿、瞳孔散大、急性眼痛、视力模糊等。
（5）肾：尿潴留。如尹灿等报道异丙托溴铵治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）导致尿潴留1例[9]。
（6）其他如头晕头疼，背痛，流感样症状、面部潮红等。