子痫前期患者的麻醉管理要点

子痫前期是一种多系统进展性疾病，特征是在妊娠后半期或产后新发高血压和蛋白尿，或新发高血压和显著终末器官功能障碍，伴或不伴蛋白尿。病因为胎盘及母体血管功能障碍，分娩后会消退但所需时间不定。在围产期里对麻醉医生有特殊要求，本专题将讨论子痫前期患者有关麻醉管理方面的问题

目标血压

为保证子痫前期患者的子宫胎盘灌注，我们的目标是维持患者血压接近基线，而不是正常血压，但收缩压应˂160mmHg、舒张压应˂110mmHg。血压>160/110mmHg时应积极降压，同时监测胎儿情况，以确保维持子宫胎盘灌注并且不会发生胎心晚期减速。

虽然没有数据支持特定的血压目标，但子痫前期患者的血压管理目标应包括：

●避免重度高血压以降低脑卒中和颅内出血的风险–重度收缩期高血压与此类患者围产期脑卒中相关。对28例重度子痫前期脑卒中患者进行的一项回顾性研究发现，她们在脑卒中前的收缩压都˃155mmHg。93%的脑卒中是出血性事件，54%的患者死亡，除3例外，幸存者均有永久性失能。

●避免低血压以维持子宫胎盘灌注–子痫前期患者的子宫胎盘灌注可能会受损，低血压还会增加胎儿损伤风险。

静脉液体的管理

重度子痫前期患者有发生肺水肿的风险，因此应严密监测围产期补液。这些患者肺水肿可能有很多原因，包括全身血管阻力急剧增加导致的心肌功能障碍、毛细血管渗漏导致的低胶体渗透压，以及医源性的液体管理。

产科目前的做法是限制重度子痫前期患者的静脉输液总量在80-100mL/h，也包括缩宫素和镁剂输注。在开始椎管内产程镇痛或椎管内麻醉期间，以及在剖宫产麻醉期间，都应限制液体量。

以小剂量局麻药复合阿片类溶液进行椎管内产程镇痛时(如0.0625%-0.125%的布比卡因复合芬太尼)，多数患者不需要也不建议通过静脉输液预防低血压。通常对于产科患者，目前有限的数据尚未中发现胶体溶液比晶体液对母亲或胎儿有绝对优势，尤其对子痫前期患者。

产程镇痛

在没有其他禁忌证的情况下，子痫前期患者产程镇痛首选椎管内镇痛。

椎管内产程镇痛的优点 — 椎管内产程镇痛的一些优点对子痫前期患者尤为重要。

●镇痛效果优于全身性镇痛药

●减轻产程疼痛引起的高血压反应

●减少循环中的儿茶酚胺

●可能会改善胎盘血流量

●可以快速转换为外科椎管内麻醉，避免了全身麻醉

剖宫产的麻醉

剖宫产可以采用椎管内麻醉或全身麻醉，前者包括腰麻、腰硬联合麻醉(combined spinal epidural, CSE)或硬膜外麻醉。

静脉通路 — 我们会留置2个静脉留置针，包括至少1个大口径留置针(18G或更大)，方便给予镁剂、输注血管活性药物、缩宫素、静脉补液，输注血液制品以及麻醉药物。

麻醉技术的选择

全身麻醉 vs 椎管内麻醉 — 只要条件允许，子痫前期患者剖宫产应首选椎管内麻醉，不是全身麻醉。椎管内麻醉最重要的优点是：避免了可危及生命的重度高血压，而这可能会在全身麻醉诱导和麻醉苏醒过程中发生。

除了非子痫前期患者剖宫产采取椎管内麻醉的优势，子痫前期患者还需要考虑：

●椎管内麻醉不需要气管插管，但水肿患者可能很难插管。

●椎管内麻醉不需要神经肌肉阻断药(neuromuscular blocking agent, NMBA)，而镁剂会加强这类药的作用。

●椎管内麻醉可能比全身麻醉更容易引起低血压，但通常短暂且易处理，而且新生儿结局没有差异。

椎管内麻醉技术的选择 — 应基于患者因素和临床情况来选择具体椎管内麻醉技术(即腰麻、硬膜外麻醉或CSE)。未置入产程镇痛的硬膜外导管时，通常用腰麻和CSE。

过去，对重度子痫前期患者避免使用腰麻，因为快速发生交感神经阻滞会出现严重低血压。一些研究反驳了这种观点，包括：

●一项试验将80例重度子痫前期剖宫产患者随机分为全身麻醉组、硬膜外麻醉组和CSE组。平均最高或最低血压以及新生儿结局都无显著组间差异。

●另一项试验将100例重度子痫前期的剖宫产患者随机分为硬膜外麻醉组和腰麻组。腰麻组更常见低血压(51% vs 23%)。但两组中的显著低血压(收缩压≤100mmHg)持续时间都比较短暂(≤1min)，并且很容易用小剂量麻黄碱治疗。

●一项回顾性研究纳入了140例接受剖宫产的重度子痫前期患者，结果发现腰麻组和硬膜外麻醉组的最低血压、母亲和胎儿结局都无显著差异。

下面将讨论子痫前期的特别注意事项。

静脉液体 — 对于重度子痫前期患者，实施椎管内麻醉期间应避免或尽量减少同时静脉液体输注(即静脉晶体液<500mL)。术中给液也应保守。

剖宫产术中的血管加压药 — 腰麻期间可常规给予血管加压药(如去氧肾上腺素和/或麻黄碱)，以预防腰麻引起的低血压。对于子痫前期患者，此类药物应以小剂量、递增的方式开始给药，逐步调整至起效，目标是血压接近基线水平。血管加压药的选择应基于产妇血流动力学，因为没有证据显示选择某种血管加压药会影响子痫前期患者的母儿结局。

预防子痫前期患者椎管内麻醉所致低血压的合理策略包括预防性地、滴定给予小剂量去氧肾上腺素(即从＜50µg/min开始)，同时按需注射补救剂量的去氧肾上腺素(例如25-50µg静脉给药)或麻黄碱(2.5-5mg静脉给药)，目标是使血压接近基线水平，或收缩压＜160mmHg。若患者在基线时心动过缓，可以选用麻黄碱(5-10mg静脉推注或1-5mg/min静脉输注)。如何选择血管加压药处理腰麻后的低血压见其他专题。

去氧肾上腺素和麻黄碱是处理剖宫产期间低血压最常用的血管加压药，因为使用历史悠久，且母儿安全性非常好。不过目前正在积极研究使用去甲肾上腺素，越来越多的证据表明其可安全用于健康孕妇和子痫前期孕妇，且效果不比其他药物差。

子宫收缩药 — 不论是阴道分娩还是剖宫产，胎儿分娩后都要常规使用子宫收缩药。缩宫素是一线选择，如果持续出血还可使用其他子宫收缩药物。

输注镁剂的子痫前期患者获得足够子宫张力所需要的缩宫素剂量可能更高。

甲麦角新碱可引起严重高血压，子痫前期患者不得使用。缩宫素治疗无效的产后出血患者应使用前列腺素，即米索前列醇或卡前列素。哮喘患者应避免使用卡前列素。

作者：广州中医药大学第一附属医院 张子银

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