怎样鉴别“真热假寒证”及“真寒假热证”?

外感疾病的变化是错综复杂的,尤其是当其发展到严重阶段以后,往往会出现寒热矛盾、错杂难辨的证候,即所谓“真热假寒证”或“真寒假热证”,临证时,应从以下三个主要方面鉴别:

一.抓住反映本质的脉证

①掌握病者的喜恶苦欲。病者所喜所恶、所苦所欲,多能反映疾病的本质,揭示疾病的寒热属性,故为医者辨证的要点。(在最后会就此处进行专门论述,可以静心品读)

怎样鉴别“真热假寒证”及“真寒假热证”?

②了解小便的颜色。凡真寒假热证,小便必清白;真热假寒证,小便必黄赤,所以小便赤白对诊断疾病具有很高价值。如吴又可在《瘟疫论》中所指出的:“捷要之法,凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便血赤;凡阴证似阳者,格阳之证也,上热下寒, 故小便清白。但以小便赤白为据,以此推之,万不失一。”

③据脉象察之。真寒假热证的脉象,必沉迟细弱,或虽浮大紧数,必无力无神;真热假寒证的脉象,必滑数,按之应指有力。

二.四诊合参

欲认识疾病的本质,必须从辨析大量的临床现象入手,对四诊所得资料作全面分析,经过由此及彼、由表及里、去伪存真的辨证,才能抓住本质。如真寒假热证,虽有面红如妆,咽痛而干,烦躁不安,或脉浮数无力等上部外部的假热证,但必胸腹欠温,下肢厥冷,喜暖喜温,欲得衣被,小便清长,脉沉取无力,而有下部内部的真寒证象。真热假寒证虽表现为四肢逆冷,面唇紫暗,但必胸腹灼热,口渴,渴欲冷饮,喜冷恶热,欲去衣被,小便短,脉沉实有力。

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三.详寻病史

疾病发展到严重阶段时,才会出现假象,所以,出现假象之前的症情,对诊断疾病是十分重要的。故须详问病者平素体质,治疗经过及疾病变化等情况,从纵的方面进行辨证分析。如《伤寒论》中第389条:“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。”本条初因阳衰阴盛而吐利,其后因吐利,致津伤液脱,无物可吐下,而“吐已下断”。从既吐且利到“吐已下断”的发展过程,再结合汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝,说明此乃阳亡液脱的重证,绝非好转的佳兆,这样就能为正确制定救逆措施,提供较客观的依据。

怎样鉴别“真热假寒证”及“真寒假热证”?

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回到第一条,病者所喜所恶、所苦所欲,多能反映疾病的本质,意思就是根据病人的喜恶来辨别疾病的寒热真假。《伤寒论》第11条指出:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”一般情况下,疾病内在的病理与外现的证候是统一的,即寒证则现寒象,热证则现热象。但是当疾病发展到严重阶段时,内在的病理与外现的证候又会出现互相矛盾的情况,即当阴盛于内、拒阳于外时,可出现格阳、戴阳证,而里热炽盛,阳郁不伸,又可出现热厥证。本条则以病人的喜恶,辨寒热真假,为临床提供了宝贵的经验。如病人身大热,反欲得近衣者,属阴寒凝滞于内,虚阳浮越于外,故为真寒假热证;如病人身大寒,反不欲近衣,乃热极深伏,阳郁不伸所致,故为真热假寒证。程郊倩曰:“寒热之在皮肤者,属标属假;寒热之在骨髓者, 属本属真,本真不可得见,而标假易惑,故直从欲与不欲处断之……情无假也。”

怎样鉴别“真热假寒证”及“真寒假热证”?

总之,本条“身大热”、“身大寒”是表现于外的现象,而“欲得近衣”或“反不欲近衣”之喜恶之情,方为内在的本质。表面现象易惑易假,内在本质每多真情,故“欲得近衣”或“反不欲近衣”才是疾病的属性所在,而为医者辨别疾病寒热真假的关键之一。

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