作者：美中嘉和
一位23岁的宫颈癌患者来到上海美中嘉和肿瘤门诊部，2018年11月，她在外院做了手术治疗，术前诊断为宫颈癌IIA期，她此次前来是希望能够在最大程度保证卵巢的功能的前提下，获得下一步的治疗方案。事实上，她已经在上海几家医院就诊过，也了解了这些医院给出的治疗方案，来到美中嘉和，是希望能够多一些选择。
之前，美中嘉和也为一位类似病情的患者进行过多学科会诊，31岁IB1期宫颈癌患者，也希望保护卵巢功能。美中嘉和给这位31岁患者会诊结论是：首先患者手术切除彻底，不需要做化疗；经过深入讨论，建议患者考虑人工取卵术后开始行宫颈后装治疗（近距离放射治疗），无需行全盆腔外照射治疗。
那这位23岁的患者会得到怎样的会诊结论呢？实际看来，这位23岁的患者的经历更为波折：会诊发现，虽然术前分期为IIA期，但术后分期却是IVA期，这无疑让她愿望的实现更加困难。
会诊纪实
会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，中、新、美三方超过10人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。
患者病例
诊断
宫颈癌术后IVA期（入侵膀胱，淋巴结阴性，阴道切缘阴性，宫旁无浸润，4.7 * 5.2 * 4.0cm，> 1/2间质入侵，脉管侵犯阴性（LVSI-））
病情介绍
患者女性，23岁。
2017年初患者出现阴道接触性出血伴腹痛、后腰痛，2018-7-10，HPV 16 ；
2018-10-9盆腔增强MRI：子宫颈前唇较大肿块，4.7*5.2*4.0cm，考虑宫颈癌累及子宫峡部前壁及上1/3段阴道；右侧髂血管后方1枚稍大淋巴结，1.5*0.9cm。
2018-10-12活检病理报告示：（宫颈8、11、1点和宫颈表面组织)宫颈鳞状细胞癌。
2018-10-25PET-CT示：宫颈癌，5.6*3.3cm，累及宫体及阴道上端，SUVmax 12.7；右侧髂血管旁小淋巴结，SUVmax 2.3。
2018-11-6于外院行广泛全子宫切除 双侧输卵管切除 盆腔淋巴结清扫 腹主动脉旁淋巴结清扫 双侧卵巢悬吊术 双侧输尿管支架置入术。术中见肿瘤侵犯膀胱后壁，予以分离，钛夹标志左侧卵巢，固定于左侧结肠旁沟髂前上棘上3cm水平，同法处理右侧卵巢。
术后病理示：（宫颈）浸润性鳞状细胞癌，中分化，5*4*3cm；浸润深度＞宫颈壁厚度1/2，宽度＞7cm，脉管内未见明显癌栓，神经侵犯（-），阴道壁切缘（-），左宫旁和右宫旁组织未见癌累及，内膜呈增生期样改变；左侧输卵管和右侧输卵管慢性炎症，“右侧盆腔淋巴结”（0/7），左侧盆腔淋巴结（0/2），腹主动脉淋巴结（0/7），左侧髂总淋巴结（0/6），右侧髂总淋巴结（0/1），均未见转移。
现患者术后恢复可，诉下腹部常有绞痛，口服布洛芬可缓解，便秘，保留导尿，食纳睡眠可，近期体重无明显减轻。
讨论时刻
明确患者肿瘤分期
正确的诊断是医生为患者进行所有治疗的前提。不同的肿瘤分期对应着不同的治疗方案，早期和晚期的治疗方案差异更大，若定错了分期用错了方案，极可能会让患者处于危险之中。
与往常一样，会诊专家首先对这位患者的肿瘤分期进行确认。患者外院的病历资料显示术前分期为宫颈癌IIA期，美中嘉和会诊专家通过与患者沟通以及全面仔细查看了患者从外院带来的所有病历资料后，发现了一个重要信息：患者出现了“膀胱侵犯”。
美中嘉和对这位患者的肿瘤分期进行了确认，最终确定为术后宫颈癌IVA期。
事实是这样，依据患者术前的MRI和PET-CT资料，没有明显的证据表明膀胱侵犯，因此术前诊断为宫颈癌IIA期，不过外科医生在手术时发现肿瘤病变侵入了膀胱后壁，这就使的患者分期发生了改变。
治疗方案该如何制定？
患者的分期由中期变晚期，在治疗目的上，首先要特别加强对病变部位的治疗——消灭体内可能残存的癌细胞、降低复发风险为主要目的，同时尽可能实现保护患者卵巢的愿望。
冷冻保存卵子
首先，患者希望保护卵巢功能的一个考虑在于，希望未来有属于自己的孩子，因此，美中嘉和建议患者进行冻卵，这会需要很长时间，但患者的病情并不允许她等到取卵后再做治疗——根据患者的IVA期的病情及指南推荐，她需要在术后4-6周内开展辅助治疗，才能更好的控制住病情，患者手术距会诊时已经5周时间，需要尽快进行治疗。因此建议患者先开始术后辅助治疗，并在辅助治疗完成后至少一年后再考虑取卵。
治疗
在治疗方案上，根据NCCN指南，建议这位患者进行EBRT（外放射）治疗（剂量：43.2Gy / 24fx） 每周使用顺铂化疗 近距离放疗。
1. EBRT治疗
化疗的毒性和放疗引起的基因不稳定性，都会给保护卵巢增加难度。我们能做的就是通过不断优化放疗计划，来降低放疗对卵巢的损伤。美中嘉和与MD安德森癌症中心的放疗专家进行了多次沟通，做出多次放疗计划，以期望找出最优的方案。
（1）专家们对其中最具代表性的3个计划进行了讨论
小知识
靶区：临床医生根据患者病情及临床指南画出需要照射的区域。
适形性：放疗计划与靶区的一致性。好的适形性是计划能够很好的覆盖靶区位置，剂量分布均匀，且减少非靶区的覆盖。能够帮助提高疗效、降低复发风险、降低对正常组织的伤害。
最优计划的选择标准为适形性好、靶区内剂量均匀，对卵巢和正常组织损伤小。
1）适形性
VMAT计划适形性最佳
IMRT计划适形性较好
3DCRT计划适形性最差
2）卵巢的平均受照剂量越小越好。依据实际情况，达到300 cGy以下是目前期望达到的目标，三个计划覆盖卵巢的平均剂量为：
VMAT计划：550cGy
IMRT计划：350cGy
3DCRT计划：220cGy
3）减少对周围正常组织的影响
IMRT 基本将直肠部位排除在照射范围外，对直肠有很好的保护；
VMAT将直肠包括在照射区内，会对直肠产生损伤，但直肠可耐受的剂量为45 Gy，计划给予的剂量为43.2Gy，因此也可以考虑。
（2）美国MD安德森专家与中、新专家对方案进行了进一步优化
经过对上述3个计划的讨论，会诊专家提出要为患者制定出最适合她的个性化诊疗方案。建议用两种技术来做一个放疗计划，一种技术用于上部分，一种技术用于下部分（上半部分靶区前后对穿照射，减少两侧卵巢散射受照剂量；下半部分靶区用VMAT），这样既能保护上面的卵巢，又能保住靶区的适形性。
2.化疗
计划将让这位患者每周进行顺铂化疗，但是，顺铂治疗选择性较差——在杀灭病变靶细胞的同时对正常的组织细胞产生细胞毒性作用，可以导致育龄女性癌患者卵巢功能损伤，引起卵巢早衰、不孕等并发症。
3.近距离放疗
根据NCCN宫颈癌治疗指南，除了同期的外照射放疗和化疗外，该期患者还需要进行近距离放射治疗。
会诊结论
建议这位患者进行EBRT（外放射）治疗（剂量：43.2Gy / 24fx） 每周使用顺铂化疗 近距离放疗。具体的放疗计划还需要医生与物理师再讨论。
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