肺癌是世界范围内最常见，死亡率最高的恶性肿瘤之一。小细胞肺癌（SCLC)约占所有肺癌的15%[1]，可分为局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）和广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）两类，目前SCLC的诊疗之路仍然充满困难与挑战。本期《医师报》特别邀请山东省肿瘤医院朱慧教授和王哲教授分享一例ES-SCLC患者诊疗经过，为临床综合诊疗提供参考。
01
王哲教授：ES-SCLC个体化治疗病例一则
患者男，40岁，主因持续性咳嗽就诊于东平县人民医院，行胸部强化CT示：右肺上叶中央型肺癌并右肺动脉受侵CT表现，建议行纤维支气管镜进一步检查。颅脑MRI未见脑转移。2023-02-10患者行纤维支气管镜活检，病理示：（右肺上叶）送检标本组织大部坏死，散在小灶异型细胞巢，核小深染，结合免疫组化，符合神经内分泌癌（小细胞癌）。免疫组化：CK-pan+，Syn+，CD56+，CgA+。
2023-02-15患者就诊于我院，行PET-CT示：结合病史，右肺小细胞肺癌伴FDG高代谢，纵隔淋巴结转移，骶骨右半略高代谢灶，考虑为转移。行骶尾骨MRI示：考虑骶椎S1骨转移（图1）。
图1 患者初诊PET-CT及MRI所示
初步诊断：ES-SCLC伴骶骨转移
初始治疗方案：经院内多学科会诊后建议患者行化疗联合免疫治疗。患者于2023-02-20至2023-06-22行6周期EP化疗方案联合斯鲁利单抗治疗。2023-03-01行骶骨转移灶放疗，DT 30Gy/10f，同时给予患者伊班膦酸钠预防骨转移相关事件。患者2、4、6周期疗效均为部分缓解（PR）（图2）。2023-07-13患者行斯鲁利免疫维持治疗。
图2 由左至右依次为2、4、6周期后复查CT所示
2023-09-15患者复查CT示：结合临床，右肺癌并纵隔及右肺门淋巴结转移治疗后，较前进展，余病灶稳定。全身继续给予患者斯鲁利单抗免疫维持治疗（图3）。
自2023-09-20起患者行胸部放疗，肿瘤靶区（GTV）为右肺原发灶及右肺门转移淋巴结，临床靶区（CTV）为原发灶外扩5mm及右肺门淋巴结引流区，CTV外扩5mm为计划靶区（PTV），DT 50Gy/20f，危及器官受量均在可接受范围内。放疗至10次时患者复位CT示病灶较前明显缩小（图4）。
图3 2023-09-15患者复查CT示原发灶及右肺门淋巴结进展
图4 复位CT示病灶较前明显缩小
02
朱慧教授点评
1.多角度评估，综合考量，制定安全有效的治疗方案
该患者初诊为ES-SCLC伴骶骨转移，根据指南[2]及多学科诊疗（MDT）意见给予化疗联合免疫治疗，同时适时给予骶骨转移灶放疗，在2、4、6周期疗效评价时均达到PR。患者在免疫维持阶段出现了肺部病灶局部进展，予以全身治疗后继续行免疫维持治疗，同时对进展病灶行局部放疗，在放疗期间复查示患者再次达到PR，整体疗效及安全性较好。
2.新一线治疗，策略选择，重点关注疾病治疗新进展
随着IMpower133、CASPIAN、ASTRUM-005及CAPSTONE-1研究结果公布[3-5]，化疗联合免疫治疗成为了目前ES-SCLC的一线标准治疗方案，相比单纯化疗，化疗联合免疫治疗在无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均获益显著。为进一步提高ES-SCLC的治疗疗效，当前许多新型免疫联合模式也正不断探索，免疫联合聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂以及免疫联合针对靶向Delta样配体3（DLL3）和B7-H3的抗体偶联药物（ADC）[6]等均显示出初步疗效，但仍需大样本研究验证。尽管如此，仍不能忽视放疗在ES-SCLC中的作用，在初诊时部分患者伴脑转移或上腔静脉综合征等症状，则脑放疗及胸部放疗优先缓解患者症状的作用尤为关键。本团队的一项回顾性研究[7]与于金明院长牵头的一项前瞻性研究[8]显示，ES-SCLC一线化疗联合免疫治疗后序贯胸部放疗可为患者带来PFS获益，且安全性良好。
3.MDT指导，全面考量病情，综合多学科意见，制定最佳方案
治疗方案的制定不仅需考虑患者目前病情的分期及指南推荐，还需综合考虑患者的一般状态、合并症、治疗相关风险及患者对既往治疗的应答程度等。MDT的优势在于从多学科、多角度出发评估患者病情而制定治疗方案，可在给予患者最佳治疗的同时最大限度的保障医疗安全。
临床肿瘤患者的诊疗应实现全程MDT管理，在初诊时通过MDT为患者制定最佳治疗方案，在治疗过程中，通过定期MDT关注患者症状或病情变化，及时调整治疗方案。
03
朱慧教授总结
为实现精准诊疗肿瘤，首先需要提升肿瘤治疗前TNM分期评估率，提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性；其次应推动MDT全程管理，为患者带来更优治疗方案；同时，应当大力推进肿瘤相关医学检验、医学影像检查结果互认共享，减少非必需的重复检验、检查，方便群众就医。此外，医生需时刻关注治疗新进展，不断深入研究，合理选择治疗方案，为患者的康复之路设立保障。
专家简介
朱慧教授
山东省肿瘤医院
胸部放疗六病区主任 主任医师 博士研究生导师
齐鲁卫生与健康领军人才
山东省肿瘤医院肺癌MDT专家组成员 秘书
美国斯坦福大学肿瘤中心访问学者（国家公派）
中国抗癌协会放疗专业委员会委员、肺癌学组委员
山东省抗癌协会小细胞肺癌分会主任委员
山东省抗癌协会肿瘤心脏病学会副主任委员
山东省抗癌协会放疗专业委员会常委
山东省医学会肺癌多学科联合委员会委员
主持国家自然科学基金面上项目、科技部重大专项子课题
山东省自然科学基金面上项目、省攻关项目
山东省科技进步二等奖两项（第一位、第二位）
山东省医学科技二等奖(第三位）、三等奖（第一位）
主要从事肺癌的临床和转化医学研究
肺癌领域发表SCI文章40余篇，总IF 180余分
专家简介
王哲教授
山东省肿瘤医院
山东省肿瘤医院，胸部放疗六病区，主治医师
山东大学临床医学八年制博士，师从于金明院士
主持山东省自然科学基金青年项目1项
发表多篇肿瘤学SCI论文多次于ASTRO、CSTRO进行口头发言或壁报交流
参考文献：（滑动查看）
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[3]Wang J, Zhou C, Yao W, et al. Adebrelimab or placebo plus carboplatin and etoposide as first-line treatment for extensive-stage small-cell lung cancer (CAPSTONE-1): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(6):739-747.
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[8]Dawei Chen et al. 2023 ASTRO,https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2023.06.354.