在2020年5月31日的第八届糖尿病共同照护论坛上，来自北京瑞京糖尿病医院护理部刘云霞主任。就糖尿病共同照护在北京瑞京糖尿病医院的实施，做了个案分享，文稿整理如下：
今天我汇报的个案是瑞京照护的一位初发糖尿病患者，以患者为中心，按照共同照护流程，今天我将从卫教评估，目标制定，行为改变，随访评估几个方面穿插患教技巧的运用，介绍共享门诊活动来做一下分享。
首先要进行AADE评估，AADE评估是美国糖尿病教育协会制定的糖尿病教育实践范围实践标准，评估患者近七天的行为，按照患者完成的天数进行勾选，具体评估内容包括健康饮食、活动与运动、血糖监测、用药情形、低血糖、高血糖、降低危险因子、健康调适等7个方面，评估之后自动生成该患者的卫教指令，卫教师也会围绕个体化问题重点进行指导。
评估中，要表达同理的态度，仔细聆听患者的诉说，给予回应，让患者感觉是被理解的，把真实的情况告诉我们，从而降低患者的焦虑情绪，或许您会问同理心能够解决问题吗？从实践经验得出，同理心不能解决对方的问题， 但有机会把对方变成可以解决问题的人。
问话过程中，我们会问患者见您的主要原因，了解他近期的状况，不要轻易给予建议，在某段谈话后，适时总结一下，问患者可改的地方，在患者犹豫的时候给予鼓励与支持。问话过程中不要有对抗性语言，肯定患者正确的做法，谈话中找出矛盾点，找出问题的关键，提供建议，一起定下今后的目标。
目标的制定，要符合SMART 原则，定下的目标是对患者来说最重要的，目标制定必须要是具体的，可衡量的，可达到的，与目标是相关的，并要有时间性，整个目标的制定还是由患者的本身的欲望，自身能力，需要的理由及需求的程度而定。在问话技巧及目标制定过程中我们还应该避免这样批判性语言，更不能命令患者去改变某个行为。这是本病人根据七项评估的内容制定的目标，比如饮食来说制定的目标并不是要非常完美的，最重要是可实现可达到的。
目标制定完，接下来就是要协助患者行为改变阶段。在糖尿病情况下，要好好生活，需要积极的勤勉的，有效的自我管理，但这离不开医护人员的帮助，在瑞京不但有一对一的卫教指导，还有团体、小组教育，患者行为改变阶段我们运用手掌法则，食物参照模型来给予患者指导，方便患者实施与记忆。
一对一教育反示教
1. 知识的提供是必要的，但是并不足以引起行为改变
2.「告知」并不等于提供的讯息已经被听到、了解、或已经被转化成管理糖尿病的方式
操作指导反示教
1.出院时的胰岛素指导效果？
2.给予胰岛素注射或者血糖监测指导，患者亲自体验，护士验证学习效果
共享时代的到来，我们可以共享自行车，共享汽车，共享充电宝，共享门诊也来到瑞京，共享门诊是由6-10位的糖友聚集所组成，用90分钟的时间，让病人和医疗团队彼此学习，且一起分享故事和想法，而你或许能成为其他病友的榜样，此外，你还能根据自己的需要，进行个别检查。有更多时间来了解自己的健康问题，或是听听其他糖友的分享，轻松的环境，与其他糖友相互鼓励，交流控糖的经验。
共享门诊活动分两个阶段，前期准备阶段和共享门诊阶段，前期准备阶段，首先要预约病人，收集患者的资料，包括检验资料和检查资料，医护人员要评估病人这些资料，全面了解病人的情况，在共享门诊阶段，首先由卫教室进行授课，然后医护人员和患者共同围坐在一起彼此分享控糖的经验，最后环节是多对一看诊卫教阶段，多是由营养师、卫教师、医生组成的团队对一位患者进行看诊卫教，这种模式可以同时解决患者所有的问题。
行为改变的过程需要长期的随访并不断评估，对于慢性病管理，长期的随访管理尤为重要，系统会按照既定的频次及时间提醒卫教师进行随访，提醒患者复诊，瑞京的共同照护有详细的胰岛素随访软件，系统会设置既定的频率进行随访患者，并且在每次将回访的问题记录下来，在下一次随访时对问题进行跟踪。
饮食种类也发生了改变，按照他自己制定的目标，规律饮食，还应用了我们的手掌法则来衡量如何吃水果。
从患者发来的血糖记录单来看，患者的血糖也趋于平稳，按时监测，并做好记录，并且在备注区详细记录饮食及治疗的特点。经过两个月的治疗及照护之后，不管是空腹血糖还是餐后血糖都是在目标范围之内。
提供持续照护：持续照护需要不断评估教育计划是否需要修订，帮助患者掌握更高级的技能，解决可能使糖尿病患者难以生活的新障碍。
共同照护带给患者的益处：患者停用了胰岛素和口服药后血糖控制平稳，焦虑症状缓解，睡眠得到改善，并成为运动健将，患者的血脂、血压等代谢指标也达到正常范围。
共同照护也给我带来一些启发：照护管理模式一直在优化，需要团队成员共同努力，从而使我们工作做的更好，在照护过程中要不断总结数据，用数据说话，衡量照护质量，并做出改进!
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