長江日報大武漢客户端6月27日訊（記者胡瓊之）事關全市620萬人的職工醫保改革大幕將啓。6月27日，湖北省人民政府辦公廳發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。
根據《實施意見》，今年內，我市將全面建立職工醫保普通門診統籌，普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，政策範圍內支付比例不低於50%。同時，改進職工醫保個人賬户計入辦法，規範個人賬户使用範圍，提高職工醫保門診共濟保障水平。長江日報記者瞭解到，武漢正在結合近年來我市職工醫保基金運行情況和相關數據，進行詳細測算分析，參考其他地市待遇標準，起草實施細則，正按步驟穩步推進。
據介紹，此次《實施意見》的出台是落實國家醫保制度改革相關要求。27日中午，針對職工醫保改革相關問題，長江日報記者採訪了國家衞健委衞生髮展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非進行詳解。
為什麼改革？
我市職工醫保從2001年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬户相結合的保障模式。醫保統籌基金保障住院和門診大病，個人賬户保障門診小病和藥品的費用支出。據介紹，本次改革也是我市職工醫保制度建立21年以來第一次對個人賬户進行重大改革。
隨着社會經濟的發展，個人賬户的侷限性也逐步凸顯。主要表現在門診保障不足，平時不用，用時不夠。家庭之間個人賬户也不能互用，共濟能力差；有病的不夠用，沒病的不能用；違規使用亂象時有發生，甚至有欺詐騙保現象。
“職工醫保門診共濟改革的核心就是從原來關於門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。”顧雪非介紹，從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，均衡門診和住院保障。建立健全門診保障，將減少劃入個人賬户的資金用於門診共濟保障，同時。不斷擴大職工醫保門診慢病的範圍，將費用負擔重的門診疾病逐步納入醫保支付範圍，減輕人民羣眾負擔。
職工醫保門診報銷從50%起步
“隨着門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡”，據介紹，目前，我市職工醫保的住院政策範圍內醫療費用報銷已經達到80%以上，但門診保障比較薄弱。“門診通常是常見病、多發病，過去認為這些病負擔小，個人負擔得起，但現實並不是如此，門診疾病費用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費用往往比住院更高，負擔很重。”
顧雪非説，過去很多老百姓會認為個人賬户是自己的“錢”，願意更多去用醫保統籌的部分，也導致了一些不合理的醫療行為，比如本來可以在門診解決的變成了住院。所以相應提高門診保障水平，是醫保改革一個大的方向。
門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地説，就是基本醫療保險把參保人員的門診費用納入統籌基金報銷的範圍。在現行的醫療保險制度中，門診部分的費用主要由個人賬户資金來支付。
《實施意見》提出，從高血壓、糖尿病等羣眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。同時，根據醫保基金承受能力，結合實際，逐步探索由病種保障向費用保障過渡。將惡性腫瘤門診治療等治療週期長、對健康損害大、費用負擔重且其有效治療可在門診進行的病種納入門診慢特病管理範圍。
調整醫保個人賬户劃入比例
這次改革主要的一個變化就是把其中一部分在個人賬户上的資金活化，通過調整統籌基金和個人賬户結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
“大量個人賬户資金的沉澱是一個值得關注的問題。”顧雪非介紹，醫保統計公報顯示，全國2021年職工基本醫療保險個人賬户累計結存已達1.18萬億元。近年來，由於醫療費用的高漲、老齡化的加劇以及醫保報銷待遇的提高，全國多地醫保的統籌基金面臨着“穿底”的風險，卻有大量資金沉澱在個人賬户之中或是被濫用，這一狀況不僅導致醫保的共濟功能受到了嚴重製約，同時也加大了制度的管理成本。
《實施意見》提出，改進個人賬户計入辦法。用人單位在職職工個人賬户計入標準按本人蔘保繳費基數的2%確定。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬户原則上由統籌基金按定額劃入，劃入標準按上一年基本養老金平均水平的2.5%確定。
本次改革後，將提高門診的報銷水平，一方面減輕老百姓看門診的負擔，另一方面減少個人賬户的結餘問題。“已經結餘的部分是不會動的，新增的門診統籌資金來源於單位繳費劃撥個人賬户那一部分”。
擴大醫保個人賬户使用範圍
此次職工醫保門診共濟改革在個人賬户上是增量改革，個人賬户的已有積累資金（存量資金）明確歸個人所有，在一定時期內，職工個人賬户依然存在。顧雪非表示，在此基礎上，擴大個人賬户使用範圍，目的是激活存量，提高個人賬户資金的使用效率。
《實施意見》提出，規範個人賬户使用範圍。
個人賬户主要用於支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。
在實現信息系統支撐的前提下，實現個人賬户可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
同時，《實施意見》提出探索個人賬户用於本人蔘加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。
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【編輯：餘麗娜】
【來源：長江日報-長江網】