國家醫保局：職工醫保門診費用擬納入報銷 報銷比例50％起步

人民網北京8月26日電 (記者何淼)據國家醫療保障局網站消息，國家醫保局今日發佈了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(徵求意見稿)》，公開徵求意見。意見擬規定，普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。

意見要求，增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等羣眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨着基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，並做好與住院支付政策的銜接。

根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療週期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付範圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨着門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

意見指出，改進個人賬户計入辦法。科學合理確定個人賬户計入辦法和計入水平，在職職工個人賬户由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人蔘保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬户原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今後年度不再調整。個人賬户具體劃入比例或標準，由省級醫保部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際，統籌研究確定。調整統賬結構後減少劃入個人賬户的基金主要用於支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

意見明確，規範個人賬户使用範圍。個人賬户主要用於支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬户用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬户不得用於公共衞生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的其他支出。健全和完善個人賬户使用管理辦法，做好收支信息統計。

意見強調，加強監督管理。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行和制度保障效應發揮。嚴格執行基金預算管理制度，加強基金稽核制度、內控制度建設等。建立對個人賬户全流程動態管理機制，加強對個人賬户的使用、結算等環節的審核。加強對門診醫療行為和醫療費用的監管，建立基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導醫療機構控制醫療服務成本。按照全國統一的醫保信息平台建設要求加快推進信息化建設，探索門診異地就醫結算實現路徑。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、長期處方制度等，引導參保人員就醫在基層首診。結合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規範基層醫療機構診療及轉診等行為。

此外，意見還完善了適合門診就醫特點的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。加快制定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。