“哎呀，忘帶卡了！”在徐彙區中心醫院，前來就診的曹先生髮現忘了帶醫保卡。工作人員告訴他，只要用手機綁定自己的醫保卡，就可以看病就診。不論是掛號、就診、取藥，還是入院辦理、出院結算，都可以僅憑一部手機就完成。
醫療保障與羣眾生活密切相關，近年來，依靠大數據支撐，上海居民看病實現“脱卡支付”，長三角居民異地就醫也可以直接刷醫保卡結算，費用負擔也進一步減輕……數字化轉型進程中，羣眾的看病就醫體驗，正因技術賦能而變得不同於以往。
就醫辦事更方便
像曹先生這樣不帶醫保卡也能順暢就醫，得益於去年本市推動的醫療付費“一件事”改革。不僅看病就醫方便了，辦理醫療費報銷也順暢了不少，依靠數據互通、流程優化，辦理環節從4個減少到1個，辦理時間從30個工作日縮減為14個，申請資料從原來最多44份減少至最多12份。而通過“一網通辦”線上申請，參保人甚至可以實現“零跑動”辦理。
讓羣眾就醫辦事更方便，是醫療保障的數字化轉型中最基本也是最重要的一環。如今，已有45個醫保服務事項接入“一網通辦”，過去一年裏，全市醫保“一網通辦”辦件數達到308.1萬件，其中“全程網辦”14.2萬件。在醫療耗材審定、約定服務審定、自制製劑審定等3個醫保行政審批事項中，承諾辦理時限由原先的合計270個工作日減少為55個工作日，所需要的材料數量也從21件減少為3件。經辦服務不斷優化，羣眾辦事越來越方便。
在長護險服務失能老人的過程中，數據也為精細化管理服務質量賦予新動能。在靜安區居民谷阿婆家中，靜安區康靜護理站派出的護理人員在為老人服務期間，全程佩戴對象隱私脱敏的數字化終端。“有了這個設備記錄服務數據，護理員服務都很到位，項目也不會漏掉。”谷阿婆説，再也不擔心服務“偷工減料”，心裏更踏實了。
而在護理站內，工作人員可以對服務現場遠程傳回的相關服務數據進行分析，精確識別服務人員是否持證上崗、服務位置是否發生偏差、服務時間是否不足、項目是否合規等，解決了以往管理者遠離服務現場，難以跟蹤管理服務情況及質量的難題。
日前發佈的《2021年上海市城市數字化轉型重點工作安排》中提到，今年上海將打造標杆性的數字化轉型應用場景，其中就包含了深化“便捷就醫”的示範場景應用。
“醫療保障應用場景豐富、高頻辦理事項較多，醫保部門要努力通過數字化轉型解決實際問題、滿足羣眾現實需求。”上海市醫保局局長夏科家表示，要把改善市民就醫體驗、便利市民使用醫保服務作為突破點，把數字化轉型作為引領醫保事業發展、提升醫保服務能力的“牛鼻子”，提升醫保治理能力和治理水平。
跨省就醫更順暢
“以前在青浦看病，要回嘉善先備案，跑來跑去有些麻煩，現在可以免備案、直接刷卡，非常方便！”嘉善人楊阿姨退休後跟女兒一起生活在青浦，使用的仍是嘉善醫保卡，由於患有高血壓，每個月都要跑好幾趟醫院。
去年8月，上海市青浦區、嘉興市嘉善縣、蘇州市吳江區三地實現醫保一卡通再升級，示範區內羣眾無需備案異地就醫即可直接結算。早在2019年，長三角地區異地就醫門診費用直接結算試點就已在長三角41個城市全覆蓋，患者在完成備案後，就可省去往返奔波報銷之苦。接下來，示範區內的免備案就醫舉措將在長三角地區進一步推廣。
互聯網醫院的異地醫保直接結算也在長三角率先開通。通過“互聯網+醫保”，長三角地區異地居住、工作以及轉診治療的參保人將可以共享更多優質的醫療資源。上海市醫保局透露，隨着試點穩步推開，更多長三角城市和互聯網醫院將陸續上線開通。
羣眾的便利源於制度的不斷優化，也源於數據的互聯互通。在異地就醫信息服務平台和“一網通辦”平台的支撐下，跨省聯辦的信息壁壘得以打通，長三角醫保公共服務更加均衡、精準，羣眾真正享受了到一體化發展帶來的民生紅利。
看病費用更合理
醫保基金是人民羣眾的“救命錢”，為了將好鋼用在刀刃上，提高基金使用效率，醫保部門也依託大數據開展了不少嘗試與探索，進一步促進醫療衞生行業發展，減輕患者就醫負擔。
“醫療機構如果不能有序發展，難免造成醫保基金浪費，而如果管理不科學、不客觀，又會限制醫療機構的健康發展。”市醫保局醫藥服務管理處相關工作人員透露，從2012年起，本市開始嘗試將數學模型引入醫保總額預算的指標分配，來提升醫保總額預算管理機制的科學性、合理性。目前，依託近20年的醫保數據，管理部門對定點醫療機構每年的運行和費用情況進行模擬預測，並以此為基礎制定醫療機構預算安排，鼓勵和推動醫療機構合理控制成本、避免浪費。
同一種病，在不同醫院治療，可能費用、效果就不一樣，這不僅導致了醫療資源的供需不平衡，也導致患者看病就醫的費用不甚明確。2019年以來，本市落實國家要求，開始推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，同步開展按疾病診斷相關分組和病種分值付費改革試點——簡單來説，就是對相同病種、相同治療方式按同一標準“打包”付費。這樣一來，在保證治療效果的前提下，促進醫院控制成本，選擇更加高效合理的診療方式，減輕羣眾醫療費用負擔。
53歲的張女士就是這一試點的受益者。去年3月，她因腹部陣痛來到第十人民醫院接受腸鏡檢查。醫生髮現她右半結腸腫瘤，按照結直腸腫瘤一體化診療模式收治入院，22小時後就完成了腫瘤切除手術，相比全市平均3.93天的等候時間大大縮短，同時4.77萬元的治療費用也比市級醫院平均的6.18萬元降低了不少。
“通過試點改革，我們將促進‘以治病為中心’向‘以人民健康為中心’轉變，讓醫保費用支付更合理。”市醫保局相關負責人表示，醫保部門在數字化轉型過程中將進一步關注羣眾在看病費用之外的生命健康指標，同時繼續支持“互聯網+醫療”發展，讓羣眾通過“智慧醫保”享有更多便利、有更多獲得感。
欄目主編：張駿 文字編輯：吳頔 題圖來源：視覺中國 圖片編輯：朱瓅
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