隆陽區公佈6起醫保違規典型案例

2021年，隆陽區醫療保障局深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動，重點查處各類醫保基金違規使用行為，持續保持醫保基金監管高壓態勢，為守護好人民羣眾的“保命錢”“救命錢”作出積極努力。為對違規使用醫保基金行為形成有力震懾，營造打擊欺詐騙保的良好氛圍，現就部分違規使用醫保基金典型案例作如下通報：

一、2021年10月，根據投訴舉報線索，保山醫療保險服務中心和隆陽區醫療保險服務中心聯合開展專項檢查發現，保山艾維眼科醫院在2021年8月存在轉嫁費用、串換項目收費，涉及醫保基金19685.69元，經調查，保山艾維眼科醫院對隆陽區6名符合醫保報銷條件住院患者，讓患者簽訂《全自費知情同意書》後，按自費結算，38人次存在串換項目，根據《保山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第五十五條、第五十八條、第六十五條第（三十）項、第七十三條的規定，隆陽區醫保部門處理如下：1、約談該院主要負責人及相關人員，責令立即整改。2、責令該院將未予報銷的醫療費用18925.69元，清退至住院參保患者。3、追回違規費用760.00元。4、扣除違規當月2倍質量保證金7924.00元。目前，違規問題已全部整改完成。

二、2021年4月，隆陽區醫療保險服務中心進行退休人員身份核實時，發現退休企業職工馬**已經死亡，其家屬未履行報備、停保手續，冒領職工個人賬户11134.48元，依據《雲南省醫療保險反欺詐管理辦法》等規定。隆陽區醫保部門處理如下：1、對其家屬進行相關法律法規宣教，2、追回冒領個人賬户基金11134.48元。目前，違規問題已整改完成。

三、2021年1月，隆陽區醫療保障局、隆陽區衞生健康局開展醫療機構專項治理工作，金雞衞生院病房管理混亂，經查閲患者病歷，12人病情明顯輕微不需要住院治療，根據《保山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，隆陽區醫保部門處理如下：1、約談該院主要負責人及相關人員，責令立即整改。2、追回違規費用18449.37元，3、扣除當月質量保證金3191.13元。目前，違規問題已整改完成。

四、2021年1月，隆陽區醫療保障局、隆陽區衞生健康局開展醫療機構專項治理工作，蘭城街道社區服務中心病牀管理混亂，經查閲患者病歷，26人病情明顯輕微不需要住院治療。根據《保山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，隆陽區醫保部門處理如下：1、約談該院主要負責人及相關人員，責令立即整改。2、追回違規費用49445.06元，3、扣除當月質量保證金16520元。目前，違規問題已整改完成。

五、2021年11月，隆陽區醫療保障局、隆陽區衞生健康局開展不合理醫療檢查專項治理，蒲縹衞生院塘子溝村衞生室超醫保支付範圍用藥，不合理使用醫保限制藥品“注射用七葉皂苷鈉”涉及782人次，共8112.28元，根據《保山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，隆陽區醫保部門處理如下：1、約談主要負責人及相關人員，責令立即整改，2、追回違規費用8112.28元。目前，違規問題已整改完成。

六、2021年11月，隆陽區醫療保障局、隆陽區衞生健康局開展不合理醫療檢查專項治理，沙壩衞生院董達村衞生室超醫保支付範圍用藥，不合理使用醫保限制藥品“注射用七葉皂苷鈉”涉及1001人次，共9101元，根據《保山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，隆陽區醫保部門處理如下：1、約談主要負責人及相關人員，責令立即整改，2、追回違規費用9101元。目前，違規問題已整改完成。

希望全區廣大參保人員，定點醫藥機構要從典型案例中汲取教訓，引以為戒，切實提高認識，加強法律法規學習，認真履行定點醫藥機構服務協議，自覺維護醫保基金安全，杜絕違規行為的發生。