藥價下降方案為何如此難落實?不少人對“藥價貴”有着切膚之痛，比如，那些見效快、療效好的專利藥價格往往居高不下。今年5月有了個好消息，衞計委主導國家隊上陣和藥企“砍價”，三種重要的專利藥價格腰斬。然而，近日媒體報道，藥品價格談判結果落實緩慢，招致不滿。為何一樁好事卻難推進?
要點速讀1藥價談判落地遭遇阻礙，主因是衞生部門和人社部門的利益之爭。2可借鑑國際成熟經驗，完善藥價談判制度，引入價量協議模式。國家藥物價格談判“以量補價”有結果，但落地卻遭遇阻礙
研發一款創新藥物難度大，成本高，在業界有“三個十”的説法，即10億元投入、10年時間和10%的成功率。因此，在專利期內各種特效的創新藥，藥企總是以研發投入等為依據，維持高價格。比如，作為中國最流行的抗癌靶向藥物之一的易瑞沙，每顆藥的價格約為550元，患者每月投入的費用大概在1.5萬到1.8萬之間。對亟需專利藥救命的大部分患者來説，如此高昂的費用支出通常難以負擔得起。而且，即便專利過期，這些創新藥仍能以“原研藥”(即指原創新藥。專利到期後，其他藥企可以生產仿製藥)的身份優勢佔領價格高地。
為了讓專利藥、原研藥的價格降下來，去年國家衞計委牽頭建立了協調機制，以“國家隊”的形象和藥企“砍價”，也就是藥價談判。藥企靠專利藥賺得盆滿缽盈，主動答應降價有損無益。在雙方博弈中，將藥品納入醫保成為政府談判的籌碼，即採取“以量補價”策略，企業雖然降低了價格，但入圍醫保的身份能夠帶來更廣泛的市場。
藥價談判結果
今年5月，首次國家藥物談判有了結果，三種主治非小細胞肺癌、慢性乙肝的高價藥品，進入國家藥價談判試點後降幅超過50%。然而，隨後地方執行並非一帆風順，將三種藥物納入醫保遭遇阻礙，“談判藥價”在部分省份難落地。根據國家衞計委最新統計數字，目前有17個省份出台了入圍醫保方案，其餘省份還按兵不動，而且，在這些省份中，只有新疆維吾爾族自治區將國家談判藥品整體納入城鄉醫保，其他省份只是納入新型農村合作醫療或大病保險，還有省份在醫保中僅納入了一種藥品。
這一結果，讓患者空歡喜一場，降低了藥企合作的信心，造成雙輸的局面
要知道，不少患者因為吃不起藥，或者放棄治療，或者冒着買到假藥的風險從印度代購。2014年，中國青年報報道了出租車司機王強的故事，身患肺癌的父親亟需救命藥，家裏卻買不起原版藥物，雖然知道代購藥品在賭博，買到的藥不知真假，但王強仍想方設法尋找印度仿製藥的代購渠道。如果藥價談判結果醫保“接不住”，不少患者也只能空歡喜一場，繼續找自救的辦法。
降價藥擬納入醫保“以量補價”
另一方面，不僅已經答應降價的藥企在等待，希望藥品能儘快進入全國醫保，實現銷量增加彌補降價損失，其餘藥企也在觀望“談判藥價”落地的效果。如果最終的結果不盡如人意，納入醫保的“含金量”受到質疑，將會影響更多藥企後續參與藥價談判的積極性。
衞生部門和人社部門的利益之爭是根本原因
目前，對藥價談判結果落地難的解釋有多種説法：“沒必要説”，即一些省份認為醫保內原有的藥物已經足以替代降價藥物，沒必要再納入醫保;“時間差説”，即認為政策落地存在時間差是正常的;“風險説”，即部分地方醫保部門擔心醫保資金不夠用……
不過，衞生部門和人社部門之間的利益之爭是最主要的原因。我國三大醫療保障體系的主管單位並不統一，在大多數地方，目前醫保大頭城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險歸人社部門管，新型農村合作醫療歸衞生部門管，而本次國家藥價談判由衞計委主導。就降價藥品納入醫保來説，砍價的是衞計委，埋單的則是人社部門。事實上，8月3日，人社部主管的《中國醫療保險》雜誌在其微信公號中轉載的一篇評論文章直言“談判藥品全面納入醫保，別操之過急”。文章稱，“這些藥品是在國家衞計委的談判中獲得了低價，但獲得低價不等於就該享受醫保”“雖然，國家衞計委在談判中可能使用了享受醫保這樣一個殺手鐧，促進了廠商降價，但這個過程是否與醫保機構進行了充分溝通，目前還不得而知”。中國青年報採訪的某省份衞生部門官員稱，“我去跟人社部門溝通進醫保的事，人家説怕醫保穿底，要測算。關鍵是什麼時候測算完不知道，如何測算也不知道。”
每一省份醫療保險收支狀況不一樣，對降價藥物納入醫保的可行性進行一番測算是正確做法。但是衞生部門和人社部門應該充分溝通，信息充分交流，協調有關事宜，而不是各自為政，徒增藥價談判落地的成本。
解決兩部門打架問題，可以引入價量協議模式
藥價談判“以量補價”，最核心的部分其實是醫保如何安排，但這不僅僅是衞計委或者人社部門悶頭説了算，還需要醫院、患者、企業的共同參與。衞生部門和人社部門打架，核心也是醫保的問題，衞生部門認為既然人家企業已經降了價，就該立杆見影兑現納入醫保的承諾，人社部門覺得醫保還沒測算完成，藥企先降價也沒用。那麼，有沒有一種可以協調雙方的模式?
其實，價格談判早已在國外被廣泛應用於專利藥定價管理中，有不少可借鑑的經驗。比如説“以量補價”的藥價談判，可以採用價量協議(price-volume agreement，PVA)模式，這是藥品談判議價的一種重要模式，已經在多個國家和地區實行。我國的台灣地區採取的正是這一制度，即先將藥品納入醫保中予以報銷，約定如果藥品實際報銷額超過一定額度，則企業必須降價或者將超出的部分退還給醫保。這一做法，有效避免了專利藥被“拒絕”或“接受”納入醫保的局面，提供了“一定條件下可接受”的選項，如此一來，既可以降低醫保的財務風險，又可以有效壓低專利藥的價格，無疑值得大陸借鑑。
而且，採用價量協議模式，最重要的環節是預估藥品納入醫保後對醫保基金支出的影響，這裏有個專業名詞稱之為財務/醫保基金衝擊預估方法。這其實給人社部門明確了醫保測算的方式，具體操作如下圖所示——
我國台灣地區實行的財政/醫保基金衝擊預估方法
專利藥、原研藥降價本應該是政府、企業、患者的“三贏”，如今卻落地困難招致不滿，政府部門的內部溝通成本實在不應該比藥價談判成本還高。