“凡是納入談判名單的藥品，我們都會組織兩個專家組進行測算，一個是藥物經濟學專家組，一個是由各地醫保部門的同志組成的基金測算組，背對背算賬。”
1月7日，國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍接受新京報記者採訪。新京報記者 杜寒三 攝
文 | 新京報記者 杜寒三
編輯 | 王婧禕 校對 | 劉軍
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2020年12月28日，經過歷時四個多月的企業申報、專家評審、標準測算、現場談判等環節，國家醫療保障局、人力資源和社會保障部公佈了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》。本輪醫保目錄調整，共對162種藥品進行了談判，其中119種談判成功，談判成功率為73.46%。談判成功的藥品平均降價50.64%，新目錄將自2021年3月1日起執行。
2021年1月7日，新京報記者採訪了國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍。擬訂醫保目錄和支付標準、制定醫保目錄准入談判規則並組織實施都是他所在部門的職責。這位臨牀醫學出身的學者型官員自2000年中國製定第一版國家醫保藥品目錄以來，一直參與目錄調整工作。
在兩個多小時的採訪中，熊先軍提到“百姓”25次。“我們醫保目錄調整的目的不是為了省錢，而是提高老百姓的用藥水平，能夠讓老百姓活得更健康，活的時間更長。”熊先軍説。
“擴大參保人對於新藥好藥的獲得感”
新京報：2020年醫保目錄進行動態調整的原因是什麼？更多藥品進入目錄，是否會給醫保基金帶來壓力？
熊先軍：我們通過有進有出的原則，調出部分藥品，對一些高價藥進行談判，來減少醫保基金的支出，同時，近年來通過集中帶量採購引導藥價大幅降低，也節省了醫保基金的支出。節省的基金空間一部分用於擴大藥品目錄的範圍。目的是優化目錄結構，提高醫保基金使用效率，使那些確實療效比較好、價格也比較合理的藥品，在臨牀廣泛使用，進而擴大參保人對於新藥好藥的獲得感。
從這次調整的情況看，減少的基金支出和目錄所要增加的基金支出，基本上是相當的，所以不會對醫保基金產生很大壓力。無論怎麼調整，我們每年醫保基金支出還是增加的，只是支出更加合理而已。醫保目錄調整的目的不是為了省錢，是為了提高老百姓的用藥水平，讓老百姓活得更健康，活得時間更長。
新京報：2020年醫保目錄調整較往年有哪些區別？
熊先軍：第一個重大的改變是採取了企業申報制度。第二是完善了專家的評價制度。專家必須是在職的，專家條件、臨牀權威性以及個人品行狀況要由他所在單位出具意見；每個專家只參與評審、測算、現場談判中的一項評審程序；所有的專家活動都集中封閉辦公，在這個期間，不得與外界有溝通聯繫。
此外，本次評審實行專家投票制，每人一票，多數人贊同就可以通過評審環節。過去專家討論制的時候，可能一個權威專家會影響其他人的意見，他建議藥品通過評審，別人不敢説話了。投票制後，每個人自己投自己的，解決了以往權威專家可能會影響其他人的問題。
第三個是藥品品種方面，納入的品種範圍比較廣，幾乎涉及臨牀的所有領域。第四是我們對藥品目錄裏邊的一些獨家品種，特別是對那些比較貴、佔用醫保基金量比較大的獨家品種進行談判。這14個藥品在原來藥品目錄評審的過程中，沒有對價格進行談判，之前一直以比較高的價格維持在目錄裏。
新京報：為鼓勵創新藥，這次目錄調整將藥物獲批的截止日期延長了近8個月，在2020年8月17日前獲批即滿足申報條件。此前您曾經預計新藥為追求經濟效益，談判成功率不會很高。但數據顯示，本輪談判的成功率比2019年高近8.79%，然而降價幅度比2019年低了近10%，這背後有哪些原因？
熊先軍：2018年我們進行過腫瘤藥專項談判，2020年這次對包括腫瘤藥在內的目錄內藥品進行續約或再次談判，成功率幾乎是100%，拉高了新藥的談判成功率。本次在談判前的專家測算階段，我們還針對具體產品，從藥物經濟學、全球最低價、市場競爭性等角度，一對一地跟企業溝通，讓企業心裏也有一些譜。企業根據前幾年的談判經驗，知道了我們談判的規則、程序和考慮的要點，出價也與我們預期比較接近。
至於談判的降幅沒有那麼大，2018年專項談判的藥品，已通過談判降過一次價，而原本已經在目錄內的藥品，降幅也不可能非常大。還有很多企業原始定價時，考慮到中國的經濟發展水平，定的價格相對合理，談判取得的空間也不會很大。
2020年12月16日的醫保談判場外，眾多媒體及機構人員在外等待消息。新京報記者 李雲琦 攝
“談判是一門藝術”
新京報：有網友認為，醫保談判時，談判專家相對強勢，企業處於弱勢地位，您怎麼看？
熊先軍：這次談判的所有企業，都反映我們專家的態度比較平和。我們是希望為老百姓討到一個儘量低的價格，企業是想賣一個較高的價格，先要談攏才能實現我們的目的，談不攏老百姓就要自費。我們談判的時候貫徹市場的一個基本原則，是公平、對等、相互尊重。
新京報：本次談判從全國抽調了25名專家，他們有哪些共同特點？談判時要運用哪些技巧？
熊先軍：這25名專家都是經各個地方推薦的，曾經參與過談判或是談判有一定經驗，對我們的醫保知識和政策掌握比較透徹，對藥品相對比較熟悉。
談判是一門藝術，不僅僅是個技術。我經常跟人説，我們有時候就像女同志買衣服，看完了以後就要問人家打幾折，對不對？打幾折談完了以後，再反覆地看這個衣服，突然發現掉了一個釦子，就要再跟人家説，你看，釦子掉了，是不是再給我一點折扣？然後問人家是不是最後一件，是最後一件又得給我折扣，還要把零頭給抹掉。最後走之前還問人家有沒有禮品，帶一本雜誌回去，帶點香水回去。
新京報：具體到某種藥品，談判底價是如何確定的？前期有哪些調研和評估？
熊先軍：凡是納入談判名單的藥品，我們都會組織兩個專家組進行測算，一個是藥物經濟學專家組，一個是由各地醫保部門的同志組成的基金測算組，背對背算賬。
藥物經濟學組主要是通過病人的獲益程度，充分考慮藥品不良反應、國際價格、競爭性等因素，提出一個藥物經濟學測算的底價；基金測算組相當於進行一個壓力實驗，測算這些藥品納入目錄後對基金壓力有多大。兩邊測算完了以後，我們按照一定的規則來確定談判價格。
新京報：藥企研發一款創新藥，時間成本和資金成本較大。如何保證既能降價，又讓創新藥企有錢可賺，不打擊他們生產研發的積極性？
熊先軍：我們價格是談下來的，我也不能強迫他降價，企業也沒辦法強迫我們提價，所以我們兩方面需要談判。企業在談的過程中，一定會考慮到研發成本和今後的成本。有句老話叫“只有錯買的，沒有錯賣的”。所以談成功的藥品，都是企業在保證合理利潤的情況下出現的價格。我們不是追求價格最低，我們只是追求價格合理，那麼合理的尺度是怎麼把握的？就是靠談出來。
另外，企業還有其他賺錢的渠道，還有資本市場。他的藥品被納入醫保目錄後，從資本市場上也能得到資金，支持下一步的新藥研發。
新京報：國家醫保局成立三年，您在組織醫保目錄調整工作時，什麼時候壓力最大？
熊先軍：我覺得壓力最大的可能是廉政風險，我這個弦一直沒有放鬆下來。廉政風險來源於兩個方面，一是我們的工作人員，他們的一舉一動，我們怎麼管控好？我們按照國家醫保局的10條禁令，做了相應的規定，比如嚴禁跟企業私下接觸，家屬不能在企業工作，嚴禁收禮、收卡等。我還當婆婆嘴，幾乎每一次會上都要説：拜託大家下班以後趕緊回家，不能跟企業吃飯，不能跟企業透露任何信息。
第二個是專家的廉政和保密風險，我們制定了專家守則，規定了在藥品評審期間的行為等；要求專家必須在職，由工作單位給我們背書；採取專家投票制，一個專家只能投一票；醫保藥品目錄調整期間，對相關專家進行封閉式管理，在此期間絕對不能出去。
2020年12月16日下午，藥企談判代表進入全國人大會議中心。新京報記者 李雲琦 攝
“罕見病藥品為什麼要定天價？”
新京報：本次醫保談判另一個關注焦點是PD-1抑制劑，包括它在內的17種抗癌藥被新增納入醫保目錄，2018年主要也是抗癌藥物的專項談判。醫保為什麼那麼關注抗癌藥物？
熊先軍：惡性腫瘤是排在我國死亡率前三位的疾病。隨着老年人口的增多，腫瘤已經變成了一個常見病、多發病，相應醫藥企業開發的重點也放在腫瘤治療上。因此，我們儘快把抗腫瘤藥物納入目錄，使病人能夠用到這些好的藥品，儘量提高他們的生存質量，延長他們的生命。
不過，疾病面前人人平等，無論是腫瘤藥、罕見病藥、呼吸道藥、消化道藥，我們無法決定哪個先納入，只要它是好藥，患者能夠很好的獲益，它價格又很好，符合條件，我們就把它納入進來。在疾病面前獲得必要的治療，是老百姓的一個權利。
新京報：您提到了罕見病藥物，今年亨廷頓舞蹈症等罕見病藥物被首次納入醫保，但還有很多罕見病藥物沒有被納入，這背後是怎樣的考慮？
熊先軍：現在討論很多的都是罕見病藥，價格很貴，我要問一個問題，為什麼這些藥品要定天價，你企業為什麼要定這個價？好像認可了罕見病的藥就必須是天價藥，這個我不同意。
價格降到合適的時候，我來提供保障。你不能借自己是罕見病的產品，就向市場要價過高。中國是發展中國家，你要定一個適合發展中國家的價格水平，然後我才跟你談。結果你定那麼貴，我怎麼跟你談？前一陣子某個藥炒得很厲害，一針要70萬元，第一年要打6針，以後每年要打3針，這個定價合理嗎？
所以現在不要討論天價藥怎麼去醫療保障，要討論為什麼他要定天價這個問題。有些品種在市場定價的時候，他考慮了中國發展的實際情況，這樣的話我們就把它納入談判。
新京報：醫保談判如何兼顧價格和藥品療效？
熊先軍：老是在説低價就質量不好，這個不對。首先我不是要低價，也不是高價，要的是通過談判機制確定的合理價格，雙方都能夠接受的價格。我們專家評審，通過看説明書、治療和臨牀資料等，那些臨牀效果好的藥品才能進入談判的範圍，這是進到目錄的一個基本條件。
新京報：最新版的新冠診療的藥品已全部納入醫保，今後如果出現新型治療藥物，醫保目錄會增補嗎？
熊先軍：只要它有。我們希望有治療新冠肺炎的特效藥出來，可是沒有，我們很着急。目前沒有什麼好的手段。説實話，新冠肺炎治療方案，抗病毒的藥就那麼幾種，還有幾種中成藥本來就在我們目錄裏面。藥品目錄可以滿足現有的新冠治療的所有手段。