好消息！不符合保險合同也能理賠？這正在成為常態
保險領域內，一切按合同辦事的原則正在悄悄發生變化，這種變化體現了人文關懷，讓保險在合同之外，又多了份人情。
——坤鵬論保
我們買保險，不是為了給保險公司捐款，而是為了向它轉移風險。
萬一遇到自己承受不了的風險，保險公司可以在關鍵時刻給付一筆錢。
雖然，錢不是萬能的，但是，關鍵時刻，沒錢往往是萬萬不能的。
如果和保險公司負責理賠的人打過交道就會發現，他們最常説的一句話就是：一切按合同辦。
至少在很長一段時間內，保險合同作為解決糾紛的工具，不管你是否願意接受，也必須接受。
很多人都很鬱悶，合同是保險公司提供的標準版本，自己別説沒有權限修改了，連看都看不懂。
特別是重疾險，那些對重疾的定義，每個中國字都認識，放到一起就看不明白。
僥倖看明白了才發現，原來那麼多文字都是為了限制自己理賠的呀！
明顯的人為刀俎，我為魚肉。
不過，最近的趨勢是，保險合同對理賠條件的規定，越來越不管用了。
而是，一切都在向着更有利於被保險人的方向發展。
對於這個趨勢，坤鵬論保非常支持。
今天，鵬哥就以重疾險糾紛為例，以實際法院審判案例給大家看看具體情況。
空口無憑，現實的案例最有説服力。
本文重點內容：
哪些事情容易有糾紛？
為什麼説保險合同説了不算？
通過案例，我們能看出什麼？
在重疾險的理賠糾紛中，理賠條件無疑是最大的糾紛點。
可能很多人不清楚，重疾險並不是確診即賠，而是分成三種情況：
確診即賠3種；
實施了約定手術後理賠5種；
達到約定狀態後理賠17種。
這是2007年制訂的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中規定的25種重大疾病的理賠條件。
現在主流重疾險，重大疾病保障通常都會有上百種疾病。
除了規定的25種疾病以外，其他疾病理賠條件，也是參考這三種情況。
真正能做到確診即賠的，只有以下三種疾病：
癌症
嚴重Ⅲ度燒傷
多個肢體缺失
今年，銀保監會推出了《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版》，將重疾險必保的25種重大疾病擴展到28種。
確診即賠3種；
實施了約定手術後理賠6種；
達到約定狀態後理賠19種。
之前鵬哥還遇到過一個網友，説自己朋友那裏買重疾險，可以做到確診即賠。
鵬哥給他的建議是：
讓朋友提供一下保險合同，然後逐條確認一下。
這下他才發現，朋友根本就提供不出有確診即賠條款的保險合同，於是，這件事情也就不了了之。
正是因為並不是所有重大疾病都能做到確診即賠，才有了後來的理賠糾紛。
作為投保人和被保險人，既然能申請重疾險理賠，大概率情況下肯定是得了重病。
如果遇到保險拒賠，想心平氣和地溝通，談何容易？
大家站的角度不同，對保險理賠的期待不同，有糾紛是在所難免的。
二、為什麼説保險合同説了不算？很長一段時間以來，解決糾紛的唯一參考標準就是保險合同。
符合保險合同規定的，可以得到理賠。
不符合保險合同規定的，即使起訴至法院，也得不到理賠。
但這種情況在最近正在得到改善。
特別是《健康保險管理辦法》於2019年12月1日開始執行以後，讓保險合同説了不算的趨勢更明顯。
《健康保險管理辦法》第二十三條規定：
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
其實這個《健康保險管理辦法》是新修訂的。
在2006年8月7日時，當時的保監會就已經發布過一版《健康保險管理辦法》。
其中第二十一條規定：
保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
我們還是來看幾個真實的司法審判案例。
案例1：
2013年2月27日，李先生作為投保人及被保險人，在百年人壽買了一份終身壽險，附加終身重疾險。
2018年10月23日，李先生到醫院做CT檢查，診斷為：
1. 冠脈中度鈣化；
2. 符合冠狀動脈粥樣硬化並官腔輕-重度狹窄CTA表現；
3. 左前降支中段心肌橋形成（壁冠狀動脈）。
同年10月26日住院治療，診斷為：
1. 不穩定型心絞痛；
2. 心功能Ⅱ級（CCS分級）。
並在當天進行冠狀動脈造影術和冠狀支架植入術。
經過治療，病情穩定，於10月31日出院。
出院後，李先生向百年人壽申請理賠，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
李先生將百年人壽告上法院。
一審法院認為，百年人壽公司需要賠付被保險人重大疾病保險金。
理由是：
中國保監會《健康保險管理辦法》第二十一條規定，健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
李先生的情況，保險公司需要理賠重大疾病保險金。
百年人壽不服，提起上訴。
理由是，李先生購買的重疾險產品是公司報保監會審批備案的，對重大疾病進行程度約定，是整個保險行業通行標準。
李先生所患疾病，未達到規定的嚴重程度，不符合通行診斷標準，不在承保範圍內。
二審法院經過審理後認為，一審結果認定事實清楚，駁回上訴，維持原判。
疾病達到約定狀態才給予理賠的，在整個重疾險中佔比最大。
案例2：
賀先生於2017年6月27日投保了太平洋人壽的一款重疾險。
並作為投保人，給其女兒購買了兩份太平洋人壽的重疾險，附加投保人豁免。
2019年1月23日，賀先生被確診為急性腎功能衰竭。
2019年9月10日，一審法院出具民事調解書，太平洋人壽支付賀先生重大疾病保險金。
但賀先生作為投保人，為其女兒投保的兩份重疾險，向保險公司申請投保人豁免，保險公司以不符合合同規定拒絕。
賀先生將太平洋人壽告上法院。
一審法院審理認為，本案爭議焦點是，原告所患急性腎功能衰竭，是否達到合同約定豁免保費的條件。
根據《健康保險管理辦法》第二十一條規定，按照醫療領域通説對腎功能衰竭的表述，原告所患疾病已達到較為嚴重的程度，且原告因被確診為急性腎功能衰竭，被告公司已向原告支付重大疾病保險金，應視為被告對原告所患疾病的認可。
原告身體狀況符合合同約定的豁免條件，被告應當按照合同約定，豁免原告保費。
案例3：
2011年5月7日，投保人陳女士在新華保險為李女士投保了一份兩年保險，附加重疾險。
2019年1月2日，被保險人李女士經醫院診斷為下肢骨筋膜室綜合症，並於當日進行左小腿骨筋膜室切開減張術。
術後仍有大量肌肉組織壞死，感染難以控制。
於2019年1月18日在全麻下行左下肢膝上截肢術，恢復良好，現已出院。
出院後，李女士向新華保險公司申請理賠。
2019年4月24日，新華保險以不構成賠償條件為由，拒絕理賠。
保險條款約定的“多個肢體缺失”要求“因疾病或意外傷害導致兩個或者兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀幹端)以上完全性斷離”。
李女士將新華保險告上法院。
一審法院認為，根據《健康保險管理辦法》第二十一條的規定，涉案合同理賠條件過於苛刻，保險公司沒有盡到充分告知義務。
最終判定新華保險需要理賠。
三、通過案例，我們能看出什麼？還有更多與此相近的審判案例，鵬哥就不一一列舉了。
通過這些案例，我們至少可以得出以下幾個結論：
保險合同中對重大疾病中約定治療手段或者達到約定狀態的規定，可以無效。
如果疾病確實很重，但並不符合重疾規定的，可以嘗試走法律途徑。
《健康保險管理辦法》並不真的是從2019年底才開始公佈執行，而是從2006年就已經開始執行了，2019年底執行的，是新的《健康保險管理辦法》。
目前很多法院仍然在使用原有的《健康保險管理辦法》判案，使用最多的仍然是舊《管理辦法》的第二十一條。
如果新的《管理辦法》執行，將是第二十三條。
第一個結論對我們投保人和被保險人來説是重大利好。
至少我們可以知道，什麼情況下保險公司不理賠，我們走法律途徑是能成功的。
第二、三兩個結論是告訴我們，依據哪條法律、法規，我們才能得到理賠。
誰説保險就一定要看合同辦事的？
只要符合通行的醫學常識，即使不符合保險合同規定，一樣可以得到理賠。