如何看待這些爭議多年的“小問題”？
你認為孩子多大時前囟未閉合是異常？你覺得寶寶多大時乳牙未萌出才屬於乳牙萌出延遲？寶寶出現枕禿、肋外翻就是佝僂病嗎？也許，你以為的並不是你以為的。
下面我們來跟重慶醫科大學附屬兒童醫院黎海芪教授一起學習下那些容易被忽略的兒童常見體徵及表達。
1991年~2018年，5歲以下兒童主要疾病死亡率顯著下降。
2017年，導致5歲以下兒童死亡的前5位死因是早產或低出生體重、肺炎、出生窒息、先天性心臟病和意外窒息，佔全部死因的55.7%；總體死亡率，與2000年相比下降了79.1%。
由此可以看出，目前國內兒科學已獲得可喜的進步，逐漸跟上了世界兒科學的發展。
但另一方面，在臨牀上仍遺留了諸多持續多年、爭論不休的兒科常見“小問題”。如前囟閉合延遲、乳牙萌出延遲、下肢彎曲、拇指內收等。此外，近年還有醫生、家長自己製造的“新問題”，如“肋外翻”。
黎教授指出目前臨牀上存在將“正常”視為“異常”，或“生理”作為“病理”以及描述不規範等情況。為促進兒科發展盡善盡美，在關注兒科疾病診斷治療“高大上”發展的同時也需要對各專業部分概念逐步“更新”。
前囟什麼時候閉合？
提到囟門大小的測量方法，你想到的是對角線的長度？提到前囟大小的描述方法，你想到的是2*2cm？
看看黎教授怎麼説。
▎前囟大小表示
國外學者均認為前囟表示方法為“兩個對邊中點的連線的長短”。而我國各版兒科教科書中描述與國外相近。
目前國際上有3種表述方法：即對邊中點的連線表示ab或cd、菱形兩對角線之和的平均值表示（A+B）/2或菱形兩對角線乘積的平均值（A*B）/2。
▎前囟閉合時間
臨牀上經常有家長問，我們家孩子24個月了，前囟還沒閉合，算正常嗎？聽到這個問題你都是怎麼回答的？
通常認為前囟閉合最早應是3月齡，50%的14~16月齡幼兒前囟已閉合，3歲後未閉合為延遲閉合。
實際上，前囟提供的最重要信息應是大小或張力的變化，單一的前囟數值並無任何臨牀意義。
因此，Nelson兒科教材已不強調描述囟門閉合年齡。
乳牙何時該全部萌出？
國內第一版至第七版《兒科學》與第一版《兒童保健學》均描述“生後4~10月乳牙開始萌出，12個月尚未萌出者為異常，最晚2.5歲出齊”。
但基層醫生與家長大多認為嬰兒10月齡未萌牙或2.5歲乳牙尚未出齊為“異常”，需要看醫生。
黎教授指出，臨牀上第1枚乳牙萌出的年齡範圍較大，可以是3月齡、4月齡，或8~10月齡，與家族史有關。第一枚乳牙萌出的平均年齡為6月齡，但在12~16月齡也可以。
▎關於乳牙出齊的年齡
國外學者研究結果顯示：兒童3歲時約有20枚乳牙。
2017年胡燕報道：調查重慶2000多名兒童，乳牙出齊年齡在23~35月齡。
2019年李輝等報道：國內9市兒童乳牙30~36月齡基本出齊，男童略早於女童。
近幾年出版的Nelson兒科學均描述：兒童3歲20枚乳牙出齊。
因此，目前20枚乳牙出齊年齡多以3歲為界，不再用2.5歲出齊的概念。
第二、三版《兒童保健學》與第一版《實用兒童保健學》已修改為“若13月齡後仍未萌芽者為萌芽延遲”、乳牙“約在3歲內出齊”。
肋外翻、枕禿與佝僂病是怎麼回事？
黎教授指出所有國內外權威文獻、指南、參考書以及教材均未有“肋外翻”的任何描述及定義，雖然正常半歲左右嬰兒肋緣的確可能略高，但“肋外翻”現象原因不清，可以斷言的是“肋外翻”不是肋軟骨溝（肋膈溝、赫氏溝）。
黎教授認為所謂“肋外翻”可能是嬰幼兒從卧位到坐、站位的胸廓正常發育現象。
黎教授同時指出：營養性維生素D缺乏佝僂病是由於兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產生一種以骨骼病變為體徵的全身慢性營養性疾病。假如肋外翻是其中一個表現，那麼，除了肋外翻，應該還有其他骨性發育異常，比如手足鐲。
▎枕禿就是缺鈣?
1907年法國皮膚科專家首次描述8~12周齡嬰兒脱髮，或稱新生兒一過性毛髮脱落或新生兒枕禿，發生率為9%~12%。
近年來認為這是生理性脱髮，是毛髮經歷產前較長時期的生長期後，第一次與第二次同步靜止期脱髮。
▎枕禿的形成
它是嬰兒毛髮發育的特徵性改變，即胎兒毛囊發育具有程序性。
第一輪胎毛於胎齡16~22周生長，約在近足月時（胎齡6~7月齡）開始脱落。
第二輪短暫的胎毛生長。出生時胎兒頭部毛髮的生長過程都從前額到枕部。
3~4月齡時兩輪毛髮同步進入休止期並脱落，兩輪胎毛脱落的時間差在枕部形成一個明顯的禿髮區域，被稱為嬰兒枕禿。約6月齡時成熟毛髮生長。
目前公認的診斷與鑑別維生素D缺乏性佝僂病的金標準仍然是血生化、長骨X線。
隨着醫學技術的發展，許多最初的醫學認識需不斷修正，即使是“小問題”，特別是臨牀有質疑的問題，也需要在撰寫過程得以澄清，以體現兒科嚴謹的學風。
本文首發：醫學界兒科頻道
報道專家：重慶醫科大學附屬兒童醫院黎海芪教授
本文整理：醫學界NCCPS 2020報道組-醫學小白
責任編輯：李小榮