文獻速遞丨劉文武：應做好服用中草藥患者的術前管理
作者：米勒之聲
本文由“圍術期醫學論壇”授權轉載
在我國，人們使用處方或非處方中草藥治病是很普遍的。臨牀上，患者未告知醫生其中草藥使用情況很常見，部分原因是由於患者認為中草藥屬於食療，而不是藥品，自認為是否告知醫生並不重要，還有部分原因是醫生忽略詢問患者中草藥的使用情況。相關研究建議醫生應當詢問患者中草藥服用史[1]，原因包括：（1）部分中草藥具有藥理活性，可能通過改變凝血功能、心血管穩定性、麻醉反應及與圍術期用藥相互作用等影響患者的圍術期結局。（2）詢問用藥史可能有益於發現患者未主動告知的疾病史。因此，對使用中草藥的患者應詢問其使用原因。
劉文武
中山大學腫瘤防治中心
案 例
近期，接診一例57歲女性患者，因“左大腿滑膜肉瘤”入院，計劃行手術治療。患者10年前曾發生過心絞痛一次，治療好轉後未再復發，體力較好，平素有游泳習慣。值得注意的是，當問及用藥史時，患者訴近10年間斷口服曲美他嗪、輔酶Q10及複方丹蔘滴丸以預防心絞痛，未使用其他抗凝和抗血小板藥物。10天前到我院門診就診後開始停用複方丹蔘滴丸。我們查詢複方丹蔘滴丸説明書，其注意事項包含“對於有出血傾向或使用抗凝、抗血小板治療的患者，應在醫生指導下使用本品，並注意監測”。
對該患者行術前檢查：（1）心肌損傷和心衰三項（BNP、TnIUtra、myo）以及心功酶六項（AST、LDH、LDH-1、HBDH、CK、CK-MB）檢驗結果均正常。（2）心電圖檢查示：竇性心律，93 bpm，ST-T段改變，V2導聯R波遞增不良，請結合臨牀考慮。（3）止血凝血試驗（CB7）示：D-二聚體 0.89 μg/ml，輕度升高，其餘結果正常。排除手術禁忌後按計劃實施手術，術中術後過程順利。對於本例患者，我們知道人蔘具有活血的作用，圍術期服用可能帶來出血風險，應當避免使用及注意監測出凝血功能。那麼，當面對其他有中草藥用藥史的患者時，外科醫生在圍術期應該怎樣合理應對呢？
圍術期中草藥使用相關研究
目前，尚無大型前瞻性研究評估圍手術期使用草藥對手術結局的影響。2000年，芝加哥大學唐氏植物藥研究中心主任Chun-Su Yuan教授在JAMA上發表一篇綜述，彙總了8種常用草藥藥理相關研究及圍手術期的安全使用資料，並給出了相應的術前停用建議[2]。
表1 8種常用草藥藥理相關研究及圍手術期的安全使用資料
2006年，該團隊和香港中文大學威爾士親王醫院合作在Anesthesiology上發表了一篇隊列研究。該研究納入了601例接受擇期大手術患者，探討圍術期2周內使用傳統中草藥（TCHM）患者併發症的發生率及風險[3]。其中，483例患者（80%）自行服用非處方中草藥，47例患者（8%）服用處方中草藥，其餘71例患者（12%）未服用中草藥。研究發現與未服用中草藥組相比，使用傳統中草藥組總的術前併發症發生率增加（adjusted RR=2.21；95% CI，1.14~4.29），建議術前停用中草藥。
術前併發症事件主要包括：電解質紊亂、國際標準化比值（INR）升高和活化部分凝血酶時間（APTT）延長。此外，作者還統計了，香港中文大學威爾士親王醫院因執行建議患者術前停用中草藥，每年避免130（95% CI，16~390）起術前併發症事件的發生。
學會建議
2014年，中華醫學會麻醉學分會發表《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》並建議：使用植物提取物或中草藥的患者應當注意監測凝血功能、電解質和肝功能[4]。
2015年，美國麻醉協會發表了一篇名為Herbal and Dietary Supplements and Anesthesia的文章，告誡患者圍術期使用中草藥和膳食補充劑可能導致麻醉藥物的作用時間延長、圍術期出血風險增加、血壓升高、與其他藥物發生未知相互作用以及導致心臟問題（見圖1）[5]。建議患者主動將詳細的用藥史告訴醫生，並做好在某些情況下可能會被要求停藥2周的準備。
小 結
隨着中醫藥在治療新冠肺炎中被廣泛使用，關於其作用的爭議不斷湧現，而人們對於使用中草藥的熱情依然不減。我國是一箇中草藥大國，外科實踐過程中常常遇見有中草藥用藥史的患者，如果外科或麻醉醫生忽視中草藥與麻醉藥或其他藥物發生拮抗或協同作用的問題，會給圍術期患者帶來潛在風險。因此，在術前需認真詢問患者中草藥使用情況，根據具體情況停用這類藥物。此外，若患者存在長期中草藥服用史，醫生對此不要產生偏見，以致患者隱瞞病史。總之，保持醫患之間良好的溝通，以便對可能的風險實施監測和進一步討論。
參考文獻
[1] Kaye A D, Clarke R C, Sabar R, et al. Herbal medicines: current trends in anesthesiology practice--a hospital survey[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2000, 12(6): 468–471.
[2] Ang-Lee M K, Moss J, Yuan C S. Herbal medicines and perioperative care[J]. JAMA, 2001, 286(2): 208–216.
[3] A L, Pt C, Cs A, et al. Incidence and Risk of Adverse Perioperative Events Among Surgical Patients Taking Traditional Chinese Herbal Medicines[EB/OL][2020-05-26]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16931976/.
[4] 中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉學組.中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見[J].國際麻醉學與復甦雜誌,2014,35(10):870-881,901.
[5] American Society of Anesthesiologists. Herbal and Dietary Supplements and Anesthesia[EB/OL][2020-05-26]. https://www.asahq.org/whensecondscount/wp-content/uploads/2017/10/asa_supplements-anesthesia_final.pdf.
編輯：於麗水
校對：仇俊鑫
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