二十年氣道異物，一天根治癥結。近日，廣州市花都區人民醫院麻醉手術科完成花都區首例硬質支氣管鏡下診治下的麻醉：
患者反覆咳嗽及間斷咯血多年來就診。我院呼吸與重症醫學科洪苓苓主任團隊結合患者相關病史、纖支鏡檢查和胸部增強CT結果，考慮為右肺下葉支氣管內異物。因患者異物存留時間20餘年，已與周圍粘膜組織粘連固定，取出難度較大，為了能順利取出異物、降低操作風險，醫生最終決定經硬質支氣管鏡聯合纖維支氣管鏡取出異物。
術前胸部CT
術前纖支鏡檢查結果
術前，麻醉手術科鍾和英主任醫師牀旁仔細詢問了患者的病史，認真進行了肺部的體格檢查，細緻閲讀了胸部CT和纖支鏡檢查結果，詳盡告知了患者麻醉相關風險及應對措施，耐心解答了患者的疑問，患者及家屬充分知情後簽署了麻醉知情同意書。
沈寧主任帶領團隊成員進行了術前討論。因氣道異物存留較久，取出難度可能較大、手術時間可能較長、異物取出過程中存在缺氧、氣道出血等手術風險；硬鏡操作可能導致通氣時漏氣、缺氧、二氧化碳蓄積、患者體動致氣道穿孔出血等風險。沈寧主任團隊決定制定了周密、詳盡的麻醉方案：1、採取全憑靜脈麻醉。2、持續
泵注肌松藥防止術中患者體動。3常規監測HR、BP、SPO2，監測PetCO2,必要時行血氣分析判斷氧合和酸鹼情況。4、採取高頻-常頻疊加通氣模式。高頻噴射通氣，可有效保證患者的氧和，防止出現術中低氧；常頻通氣可以進行加大潮氣量通氣，解決氣道操作中二氧化碳瀦留的問題。術中若發生SpO2<92％時，增加噴射氧濃度、提高高頻頻率、增大高頻與常頻噴射壓力、提高I∶E改善氧合，維持患者SpO2在92％以上；通過調節常頻噴射頻率、常頻噴射壓力、I∶E等呼吸參數來控制PETCO2在35~45 mmHg。。針對異物取出中的氣道痙攣、水腫和出血等風險，也制定了相應的預案，讓患者在全身麻醉下舒適地完成診療。
手術當日，患者進入內鏡室後面罩吸氧，麻醉護士梁明完善監測後，沈寧教授進行精準和個體化的麻醉誘導。術中採用丙泊酚、瑞芬太尼和右美託咪定全憑靜脈麻醉，持續泵注順式阿曲庫胺維持適度的肌松；根據監護儀數據和麻醉深度監測適當調整麻醉用藥。在洪苓苓主任順利置入硬質支氣管鏡後連接高頻噴射通氣機，使用擬定的高頻-常頻疊加噴射通氣。高頻噴射頻率600 次/min，I∶E 為1∶1.5，高頻噴射壓力0.3bar；常頻噴射頻率12 次/min，I∶E 為1∶1，常頻噴射壓力0.5 bar。
內鏡醫師團隊齊心協力，經硬質支氣管鏡約30分鐘順利取出了異物。術中生命體徵平穩，氧飽和度一直維持在100%，PetCO2緩慢升高，術畢僅為55mmHg。硬質支氣管鏡退出氣道後，朱敏娟副主任醫師置入喉罩接呼吸機行機械通氣，調整通氣參數以逐步糾正CO2儲留。手術結束後約20分鐘患者甦醒，未有任何不適和併發症。待患者意識完全清醒、生命體徵平穩後安返病房。術後第二天患者順利出院。
術中操作圖
術中高頻-常頻疊加通氣圖
術中患者生命體徵平穩
團隊部分成員的合影
硬質支氣管鏡是氣管內介入治療的重要工具，其具有管道內徑大，操作孔多，在操作中既能保持氣道通暢又能保證良好的操作視野，為現代氣管內病變介入治療提供了有力支持。但硬質支氣管鏡治療對氣道的刺激較大，且操作過程中器械頻繁進出，反覆刺激易引起氣道出血、水腫、痙攣和窒息，加重通氣和氧合障礙；此外麻醉醫師與內鏡醫師共用同一氣道，進一步增加了術中麻醉管理的難度，因此雙方應密切配合，採取恰當、有效的通氣策略，以保證患者在有效氧合前提下順利完成操作。
實施全身麻醉時，可考慮使用適量肌松藥，以協助硬質氣管鏡置入，尤其在手術醫生進行損傷風險較大或需要精細定位的操作時，可以保持患者無體動，避免氣道穿孔等併發症的發生。術中需要選擇合適的通氣模式和通氣參數，包括通氣頻率、通氣壓力以及吸呼比率等，防止可能的併發症如氣壓傷、二氧化碳蓄積等；麻醉醫師應根據術中情況靈活應變，對術中可能發生的危急事件做好應對準備，從而減少併發症的發生，降低死亡率。此例病例麻醉醫師選擇高頻-常頻疊加通氣，相較於傳統的麻醉機以及單純高頻噴射通氣，避免了常規硬鏡麻醉下的缺氧和二氧化碳蓄積的問題，能夠更好的維持氧和，促進二氧化碳的排出，更有利於保證操作的安全和患者的安全。
隨着內科外科化，外科微創化，舒適化醫療得到蓬勃發展。舒適化醫療是讓患者在安全、無痛、舒適的狀態下接受各種檢查和治療，是在保障醫療安全的基礎上追求醫療的舒適化、人性化，給予患者人文關懷和尊嚴，讓患者在整個就醫過程中處於心理生理上的無痛感和無恐懼感。如何為各種特殊狀態的患者或者特殊的手術提供既舒適又安全的手術條件給麻醉醫生提出了極大的挑戰，這需要麻醉醫生不斷地進行技術改革與創新。該例手術是我院第一例採取高頻-常頻疊加通氣讓患者在安全舒適麻醉順利完成的硬質氣管鏡的治療。廣州市花都區人民醫院麻醉手術科與呼吸重症科通力合作，開展了“硬質支氣管鏡及纖維支氣管鏡的舒適化管理”，大大提高了操作的有效性和安全性，以及患者的舒適感，得到了患者和手術醫生的一致好評。
廣州市花都區人民醫院
作者：朱敏娟 初審：鍾和英 終審：沈寧
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