二十年气道异物，一天根治症结。近日，广州市花都区人民医院麻醉手术科完成花都区首例硬质支气管镜下诊治下的麻醉：
患者反复咳嗽及间断咯血多年来就诊。我院呼吸与重症医学科洪苓苓主任团队结合患者相关病史、纤支镜检查和胸部增强CT结果，考虑为右肺下叶支气管内异物。因患者异物存留时间20余年，已与周围粘膜组织粘连固定，取出难度较大，为了能顺利取出异物、降低操作风险，医生最终决定经硬质支气管镜联合纤维支气管镜取出异物。
术前胸部CT
术前纤支镜检查结果
术前，麻醉手术科钟和英主任医师床旁仔细询问了患者的病史，认真进行了肺部的体格检查，细致阅读了胸部CT和纤支镜检查结果，详尽告知了患者麻醉相关风险及应对措施，耐心解答了患者的疑问，患者及家属充分知情后签署了麻醉知情同意书。
沈宁主任带领团队成员进行了术前讨论。因气道异物存留较久，取出难度可能较大、手术时间可能较长、异物取出过程中存在缺氧、气道出血等手术风险；硬镜操作可能导致通气时漏气、缺氧、二氧化碳蓄积、患者体动致气道穿孔出血等风险。沈宁主任团队决定制定了周密、详尽的麻醉方案：1、采取全凭静脉麻醉。2、持续
泵注肌松药防止术中患者体动。3常规监测HR、BP、SPO2，监测PetCO2,必要时行血气分析判断氧合和酸碱情况。4、采取高频-常频叠加通气模式。高频喷射通气，可有效保证患者的氧和，防止出现术中低氧；常频通气可以进行加大潮气量通气，解决气道操作中二氧化碳潴留的问题。术中若发生SpO2<92％时，增加喷射氧浓度、提高高频频率、增大高频与常频喷射压力、提高I∶E改善氧合，维持患者SpO2在92％以上；通过调节常频喷射频率、常频喷射压力、I∶E等呼吸参数来控制PETCO2在35~45 mmHg。。针对异物取出中的气道痉挛、水肿和出血等风险，也制定了相应的预案，让患者在全身麻醉下舒适地完成诊疗。
手术当日，患者进入内镜室后面罩吸氧，麻醉护士梁明完善监测后，沈宁教授进行精准和个体化的麻醉诱导。术中采用丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定全凭静脉麻醉，持续泵注顺式阿曲库胺维持适度的肌松；根据监护仪数据和麻醉深度监测适当调整麻醉用药。在洪苓苓主任顺利置入硬质支气管镜后连接高频喷射通气机，使用拟定的高频-常频叠加喷射通气。高频喷射频率600 次/min，I∶E 为1∶1.5，高频喷射压力0.3bar；常频喷射频率12 次/min，I∶E 为1∶1，常频喷射压力0.5 bar。
内镜医师团队齐心协力，经硬质支气管镜约30分钟顺利取出了异物。术中生命体征平稳，氧饱和度一直维持在100%，PetCO2缓慢升高，术毕仅为55mmHg。硬质支气管镜退出气道后，朱敏娟副主任医师置入喉罩接呼吸机行机械通气，调整通气参数以逐步纠正CO2储留。手术结束后约20分钟患者苏醒，未有任何不适和并发症。待患者意识完全清醒、生命体征平稳后安返病房。术后第二天患者顺利出院。
术中操作图
术中高频-常频叠加通气图
术中患者生命体征平稳
团队部分成员的合影
硬质支气管镜是气管内介入治疗的重要工具，其具有管道内径大，操作孔多，在操作中既能保持气道通畅又能保证良好的操作视野，为现代气管内病变介入治疗提供了有力支持。但硬质支气管镜治疗对气道的刺激较大，且操作过程中器械频繁进出，反复刺激易引起气道出血、水肿、痉挛和窒息，加重通气和氧合障碍；此外麻醉医师与内镜医师共用同一气道，进一步增加了术中麻醉管理的难度，因此双方应密切配合，采取恰当、有效的通气策略，以保证患者在有效氧合前提下顺利完成操作。
实施全身麻醉时，可考虑使用适量肌松药，以协助硬质气管镜置入，尤其在手术医生进行损伤风险较大或需要精细定位的操作时，可以保持患者无体动，避免气道穿孔等并发症的发生。术中需要选择合适的通气模式和通气参数，包括通气频率、通气压力以及吸呼比率等，防止可能的并发症如气压伤、二氧化碳蓄积等；麻醉医师应根据术中情况灵活应变，对术中可能发生的危急事件做好应对准备，从而减少并发症的发生，降低死亡率。此例病例麻醉医师选择高频-常频叠加通气，相较于传统的麻醉机以及单纯高频喷射通气，避免了常规硬镜麻醉下的缺氧和二氧化碳蓄积的问题，能够更好的维持氧和，促进二氧化碳的排出，更有利于保证操作的安全和患者的安全。
随着内科外科化，外科微创化，舒适化医疗得到蓬勃发展。舒适化医疗是让患者在安全、无痛、舒适的状态下接受各种检查和治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化、人性化，给予患者人文关怀和尊严，让患者在整个就医过程中处于心理生理上的无痛感和无恐惧感。如何为各种特殊状态的患者或者特殊的手术提供既舒适又安全的手术条件给麻醉医生提出了极大的挑战，这需要麻醉医生不断地进行技术改革与创新。该例手术是我院第一例采取高频-常频叠加通气让患者在安全舒适麻醉顺利完成的硬质气管镜的治疗。广州市花都区人民医院麻醉手术科与呼吸重症科通力合作，开展了“硬质支气管镜及纤维支气管镜的舒适化管理”，大大提高了操作的有效性和安全性，以及患者的舒适感，得到了患者和手术医生的一致好评。
广州市花都区人民医院
作者：朱敏娟 初审：钟和英 终审：沈宁
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