圖片來源@視覺中國
文 | 氨基財經
研發中最為迷人的就是，不到最後一刻，永遠不能對一款藥物下結論。
開拓藥業的新冠口服藥普克魯胺就是典型。
去年年初，在巴西的三期臨牀試驗中，普克魯胺可將重症新冠患者的死亡風險降低92%，一度被視為“人民的希望”。
不過好景不長，2021年12月27日，開拓藥業公佈三期臨牀中期試驗未達到統計學顯著性，第二天開拓藥業開盤股價一分鐘內閃崩85%，最低觸及6.91港元/股。
3個多月後的4月6日，事情再次發生反轉，開拓藥業公佈臨牀三期試驗關鍵數據。
特別要指出的是，服藥七天以上患者以及伴有高風險因素的中高年齡新冠患者中，普克魯胺的保護率達到100%。
100%這一數字，極大刺激着投資者敏感的神經，資本市場也隨之振奮。4月6日開盤，開拓藥業股價一度漲超200%，截至收盤，開拓藥業報收28.85港元/股，暴漲106.37%。
但與此同時，圍繞其臨牀數據仍有一些爭議，如未明確主要終點結果是否符合統計學意義、臨牀樣本過小以及預設給藥時間過長等。一切還有待更多的臨牀數據來驗證。
在新冠下半場，口服藥正登台成為主角，包括開拓藥業在內的國內藥企也正開足馬力狂奔。毋庸置疑，未來國內藥企及國產新冠口服藥，將會給新冠治療帶來根本改變。當然，最終誰能脱穎而出，還要靠實力説話。
01 逆風翻盤的普克魯胺如果説新冠口服藥是一場競速賽，那麼普克魯胺絕對是最受關注的選手。
一直以來普克魯胺便在爭議中徐徐前進。
早在2021年3月12日，普克魯胺在巴西公佈了治療重症新冠患者的3期臨牀試驗結果，可將重症新冠患者的死亡風險降低92%，並將平均住院時間縮短9天。
這一結果令不少人直呼“好的難以置信”。但正因為數據過於亮眼，並且普克魯胺只是一款雄激素受體拮抗劑，治療新冠效力存疑，因此市場對普克魯胺質疑較多。
面對質疑，普克魯胺依然在美國開啓三期臨牀試驗，試圖去證明自己。遺憾的是，普克魯胺沒能笑到最後。
2021年12月27日，開拓藥業發佈公告，稱普克魯胺由於事件數較少未達到統計學顯著性。次日，公司股價應聲大跌，開盤一分鐘內閃崩85%。
一般而言，遇到這種情況藥物的故事也就到此結束。三期臨牀中期試驗就是藥物的期中考試，期中考試成績太糟糕，藥企通常就會選擇停止或放棄臨牀試驗。
即使藥企不放棄，最後的結果也不會太好。典型如同默沙東的口服藥molnupiravir，在中期臨牀中顯示出50%的防護率，但最終臨牀結果出爐之後只有30%的防護率。
顯然，普克魯胺是個例外。就在人們幾乎已經放棄對普克魯胺治療新冠的希望時，反轉又來了。
4月6日，開拓藥業發佈公告，普克魯胺治療輕中症非住院新冠患者三期臨牀試驗關鍵數據結果，能夠為服藥1天、大於1天、大於7天的受試者，分別提供50%、71%、100%的保護率。
從臨牀失敗到100%有效，為何普克魯胺能逆風翻盤？
02 目前還只是亞組的成功嚴格意義上，普克魯胺還不能説已經成功。這一次的翻身，説到底還是亞組分析的勝利。
所謂亞組分析，是除了對全部研究對象進行統計分析，還會對其中部分研究對象（亞組）進行分析。
具體來看亞組分析包括兩類：
一類是在臨牀試驗之初就有了明確計劃的確定性亞組分析；另一類是在臨牀試驗結束後進行的探索性亞組分析。
一般來説，確證性亞組分析的結果比探索性亞組分析的結果更為可靠。而普克魯胺所進行的亞組分析則屬於後者。
整體來看，普克魯胺三期臨牀的主要終點是28天內未發生住院或死亡的比例。
也就是説，主要終點是要將所有受試者納入其中，看下來只有隨機服藥至少1天的受試者(N=730)這一組數據才能代表主要終點。
但遺憾的是，這組的保護率僅為50%，並且並未公佈P值，在不少人看來，這或許意味着普克魯胺並未達到統計學顯著差距。
P值通常是用來衡量統計學意義，以排除研究組和對照組間療效差異究竟是因為防治措施的療效還是因抽樣誤差所引起的。
P值越大，意味着由抽樣誤差引起的概率也越大，相反P值越小引起誤差的概率也就越小。0.05的P值通常被認為是可接受錯誤的邊界水平。
回過頭來看普克魯胺的表現，在服藥7天以上的亞組中P﹤0.02，未超過0.05，因而可以説這一亞組具有統計學意義。不過這一P值雖有統計學意義，但是和輝瑞Paxlovid的P值P
按照這個結果，如果不進行亞組分析，普克魯胺很有可能再次失利。
好在亡羊補牢為時不晚。臨牀結束後，普克魯胺的臨牀試驗結果又被劃分為了三組，也就是我們目前所看到的三組。
這樣，其中至少有一組能夠達到100%的防護率並且達到統計學顯著性。憑藉着亞組的成功，普克魯胺或許能夠成功獲批。
但FDA是否肯為此買單並不好説。畢竟如果這樣，只能證明普克魯胺只能在特定情況下對某一類型的患者有效，而非所有患者。
03 臨牀規模偏小的“變量”另外，還有很重要的一點是，普克魯胺三期臨牀的入組規模偏少。
具體來看，普克魯胺公佈的三個治療組：完成服藥至少1天(N=730)、大於1天（N=721）、大於7天(N=693)的受試者，均在700名左右。
平分到實驗組和對照組，分別只有300餘人。這也導致，出現病例的數量相對較少，對照組及普克魯胺組住院事件數分別為8例VS 4例、7例VS 2例、6例vs0例（P﹤0.02）；最終得出的結論為相應保護率分別為50%、71%、100%。
橫向與輝瑞的Paxlovid對比，Paxlovid用於Covid-19的高危非住院成人的臨牀試驗中，共有 2246名患者接受了隨機分組。
接受Paxlovid的患者中，症狀出現後3天內，與安慰劑相比，Paxlovid降低了89%的COVID-19相關的住院或死亡風險；
到第28天，Paxlovid組有0.7%（5/697）的患者住院，而安慰劑組有6.5%（44/682）的患者住院。其中，Paxlovid組無人死亡，而安慰劑組 9 人死亡。該實驗的P
不難看出，二者相比，普克魯胺的患者規模較小，只有輝瑞臨牀試驗人數的1/3。儘管如此，不可否認普克魯胺中一些亞組仍具有統計學意義，但相比輝瑞的臨牀，看上去還存在更大的“變量”。
另外，普克魯胺在美國招募的新冠患者沒有排除已接種新冠疫苗的患者，也沒有排除無風險因素的患者。而默沙東、輝瑞二者新冠口服藥的入組患者均排除了此前接受過新冠疫苗的患者，原因是，美國新冠疫苗接種率較高，mRNA疫苗為人羣提高了較高的重症保護率，患者住院率降低。
具體來看，2021年7月，當美國約一半人接種了第一針新冠疫苗後，即使Delta突變株的增加，使新病例增加了19%，但住院率和死亡率分別下降了6%和29%。
在期中臨牀失敗後，開拓藥業曾談到，與FDA協調修改臨牀試驗方案，計劃繼續招募只有基礎性疾病╱無新冠疫苗接種的受試者。
但在完整的臨牀三期實驗中，開拓藥業披露入組患者仍沒有排除已接種新冠疫苗者和無風險因素的患者。
不過，由於普克魯胺並沒有披露入組患者基線情況，因而保護率的提高是否由於高危患者入組仍不能確定。
所以，在沒有明確風險人羣的情況下，其臨牀數據質量也值得商榷。
04 治療時間為什麼那麼長？除了保護率，新冠口服藥的另一重要評判指標為病毒載量。所謂病毒載量，簡單來説就是通過測量顯示每毫升血液裏病毒的數量。
新冠病毒的載量，影響其傳播能力，影響檢測效果。通常來説，病毒載量越高，病毒的傳播也就更容易。
就拿Delta來説，其使人體產生了更多的病毒，病毒載量是感染原始株的1000倍以上。
而到了奧密克戎這裏，病毒載量更是提高到了Delta的8~16倍。更高的病毒載量使其更容易傳播，這也是奧密克戎突變株得以迅速傳播，突破我國防疫陣線的一個重要原因。
因而，降低病毒載量被視為新冠藥物的一個重要評判指標。
在降低病毒載量方面，相對於對照組，普克魯胺治療組從給藥第3天到第28天，可顯著持續降低新冠病毒載量（第3天及第28天，p﹤0.01）。
再來看輝瑞的Paxlovid，與安慰劑相比發病5天以內服用Paxlovid 將病毒載量降低了約 10 倍。
不過由於普克魯胺並未具體闡述將病毒載量降低到何種程度，因而暫時無法具體判斷普克魯胺降低病毒載量的表現如何。
但從用藥時間來看，普克魯胺相比輝瑞的用藥時間更長。
根據Nature medicine上的一項臨牀試驗，患者在5-6天后受試者病毒載量達到最高，而後病毒載量逐漸降低，28天后有少部分患者檢出陽性。
也就是説，即便不使用藥物，28天內人體新冠病毒載量也會逐步降低。
因而普克魯胺以28天為治療期進行評估，使得不少人質疑病毒載量的下降究竟是不是普克魯胺的功勞？
雖然普克魯胺公佈的部分數據樂觀，但關於普克魯胺的整體表現，我們還需要更多的數據加以佐證。
05 誰能成為首個國產新冠口服藥？已經完成全球國際多中心臨牀的普克魯胺，接下來可能就是闖關FDA，以及和國內監管溝通，討論審批上市。
無論結果如何，普克魯胺能否搶下首個國產新冠口服藥的桂冠，它的努力都是不可否認的。
真正的勇士，敢於直面慘淡的人生，正視淋漓的鮮血。藥物研發也是如此，真正的創新藥企，應該有膽量到全球市場接受全球標準的拷問。
雖然普克魯胺從用於新冠開始就飽受質疑，但是面對質疑，普克魯胺也一直在通過全球的臨牀試驗證明自己。這一點是值得國內所有藥企所學習的。
回到新冠口服藥的競爭。隨着奧密克戎來襲，國內的疫情防控也正遭遇着巨大的壓力。僅僅依靠新冠疫苗已經無法抵抗越發囂張的病毒，而目前國內唯一獲批的新冠口服藥為輝瑞的Paxlovid，定價2300元/盒。
作為防疫拼圖中重要的一部分，Paxlovid已被納入醫保，但從現實角度出發，該藥的大規模供給顯然是一個問題，價格高昂的Paxlovid對支付方的考驗也不小。這種情況下，我們亟需一款自己的新冠口服藥。
除了普克魯胺，國內也有不少新冠口服藥已經進入臨牀階段。進展最快的是君實生物與旺山旺水合作開發的口服核苷類抗SARS-CoV-2藥物VV116，與真實生物的阿茲夫定。
其中，VV116已於2021年底在烏茲別克斯坦獲批，用於中重度COVID-19患者的治療；在國內正處於III期臨牀階段。
真實生物的阿茲夫定是首個雙靶點抗HIV-1藥物，正在中國、巴西及俄羅斯分別開展III期試驗。公司預計在巴西開展的針對中重度新冠肺炎患者的III期試驗2022年4月完成，針對輕症患者試驗預計2022年7月完成。
不出意外的話，首個國產新冠口服藥將在VV116、阿茲夫定、普克魯胺中出現。究竟誰能首個上岸，我們拭目以待。